SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulfahmi, Amd.Kep
Tempat tanggal lahir :Air Sialang Hulu, 12 Februari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Dusun Sejahtera, Desa Simpang Tiga, Kec. Sawang Kab.
Aceh Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karna melekukan
tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, Anggota Kepolisisan Negara Republik indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milikl Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, Anggota Kepolisisan Negara Republik indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh instansi
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tapaktuan, 29 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

e-materai
Rp.10.000

......................Sulfahmi,Amd.Kep......
...........
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DAN KESESUAIAN DOKUMEN PERSYARATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Sulfahmi, Amd.Kep
Tempat tanggal lahir :Air Sialang Hulu, 12 Februari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Keperawatan
Jabatan Yang Dilamar : Terampil - Perawat
Alamat :Dusun Sejahtera, Desa Simpang Tiga, Kec.Sawang,
Kab.Aceh Selatan
No. Handphone : 0852 6070 2899

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Seluruh berkas yang saya ajukan sebagai bahan kelengkapan persyaratan
untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja dilingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan Tahun
Anggaran 2023 adalah benar dan telah sesuai dengan ketentuan sebagai mana
diatur dalam Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 648 tahun 2023 dan
Pengumuman Bupati Aceh Selatan Nomor : BKPSDM. 800 / 686.3 / 2023
Tanggal 19 Septemmber 2023;
2. Bertanggung jawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data
pelamaran. jika saya pada setiap tahan pendaftaran, seleksi maupun setelah
dianggat menjadi CPPPK/PPPK memberikan berkas atau bukti yang tidak
benar dan seharusnya tidak memenuhi syarat untuk diangkat sebagai pegawai
pemerintah dengan perjanjian kerja, saya bersedia diproses secara hukum
dan/atau dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
konsekuensi tindakan yang di ambil oleh pemerintah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku serta bersedia pengangkatan dan
kelulusan saya dinyatakan gugur atau dibatalkan atau diberhentikan dari
CPPPK/PPPK.
3. Apabila saya sudah dinyatakan lulus pada tahap kelulusan akhir dan telah
diusulkan penetapan nomor induk PPPK (NI PPPK), namun dinyatakan tidak
memenuhi syarat (TMS) oleh badan kepegawaian negara (BKN) disebabkan
adanya persyaratan yang tidak terpenuhi menyangkut ketidaksesuaian syarat
atau keabsahan ijazah, kualifikasi pendidikan, sertifikasi kompetensi, syarat
 pengalaman kerja, syarat usia ataupun persyaratan lainnya, maka saya
bersedia kelulusan saya dinyatakan gugur/dibatalkan dan tidak menuntuk
pemerintah kabupaten aceh selatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab

Tapaktuan, 29 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

materai
Rp.10.000

...............Sulfahmi,Amd.Kep.............
....