Lampiran III Pengumuman Bupati sukamara

Nomor : 810/04/BKD/2019
Tanggal : 03 Januari 2019

CONTOH SURAT LAMARAN.

Sukamara, 8 Januari 2019
Kepada
Yth. Bupati Sukamara
di -
Sukamara
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a : NURIL MAULIDA
b. Tempat Lahir (Kab/Kota) : KOTAWARINGIN BARAT
c. Tanggal Lahir : 21 SEPTEMBER 1991
d. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
e. Agama : ISLAM
f. Status : BELUM MENIKAH
g. Kualifikasi Pendidikan / Jurusan : APOTEKER
h. Formasi Jabatan / Unit Penempatan : APOTEKER AHLI PERTAMA/RSUD SUKAMARA
i. Alamat lengkap : JL. KERAMAT NO. 27 RT 10/RW 04 KELURAHAN KUMAI HILIR,
KECAMATAN KUMAI, KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT,
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
j. No. Telp./HP : -/085XXXXXXX
dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bupati untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah Kabupaten Sukamara Formasi Tahun 2018.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy ijazah/STTB dan Transkip Nilai Akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan;
2. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh peserta dan bermaterai Rp. 6.000,- yang formulir
isiannya sudah tercetak pasfoto yang disediakan melalui website https://sscn.bkn.go.id atau di website
lainnya yang ditentukan oleh panitia seleksi nasional pengadaan PNS;
3. Asli dan Foto copy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang masih berlaku;
4. Asli dan Foto copy legalisir Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS
atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
5. Asli dan Foto copy legalisir Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan
pemerintah atau pejabat yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian
zat narkoba dimaksud;
6. Surat Pernyataan yang formulir isiannya disediakan oleh pejabat yang secara fungsional bertanggung
jawab di bidang kepegawaian, berisi tentang :
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
c. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
7. Surat Pernyataan bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS;
8. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai konsil
masing-masing Tenaga Kesehatan;
9. Pas photo terbaru berwarna latar belakang warna merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar dan
ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 (lima) lembar, dengan menuliskan nama dibelakang photo;

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Materai Hormat Saya,

Rp.6.000,-
(……………………...................…)
Catatan
* ) Tulis salah satu;
**) Surat lamaran menggunakan kertas folio bergaris ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh
Pelamar di atas Materai.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURIL MAULIDA

Tempat dan Tanggal Lahir : KUMAI, 21 SEPTEMBER 1991
Agama : ISLAM
Alamat sesuai KTP : JL. KERAMAT NO.27 KELURAHAN KUMAI HILIR,
KECAMATAN KUMAI, KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT,
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Sukamara, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sukamara, 8 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

Nuril Maulida
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI
DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURIL MAULIDA

NIK. KTP : KUMAI, 21 SEPTEMBER 1991
Tempat dan Tgl. Lahir : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kualifikasi Pendidikan / Jurusan : APOTEKER
Alamat sesuai KTP : JL. KERAMAT NO.27 KELURAHAN KUMAI HILIR,
KECAMATAN KUMAI, KABUPATEN KOTAWARINGIN
BARAT, PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Sukamara, saya bersedia mengabdi dan
melaksanakan tugas di RSUD SUKAMARA
dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sebelum memiliki masa kerja sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Sukamara, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sukamara, 8 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

Nuril Maulida
 ANAK LAMPIRAN I-a
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

YANG
YANG MENGESAHKAN
MENGELUARKAN DAN
NO JENJANG PENDIDIKAN MELEGALISIR FOTO
MENANDATANGANI
COPY
IJAZAH ASLI
1 2 3 4

KEPALA SEKOLAH YANG

SD BERSANGKUTAN
SLTP KEPALA/KABAG/KABID/
SMU KASUBDIN ATAU YANG
KEPALA SEKOLAH YANG
SMK SETINGKAT DAN
1 BE RSANGKUTAN
DAN YANG SETINGKAT BERKOMPETEN PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN KANTOR
DEPAG KAB / KOTA
REKTOR / DEKAN /
2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN PEMBANTU DEKAN BIDANG
AKADEMIK
KETUA DAN PEMBANTU KETUA / PEMBANTU KETUA
3 SEKOLAH TINGGI
KETUA BIDANG AKADEMIK BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR DAN P DIREKTUR/PEMBANTU

EMBANTU DIREKTUR B DIREKTUR BIDANG
4 AKADEMI POLITEKNIK
IDANG AKADEMIK AKADEMIK
PEJABAT YANG
PIMPINAN KOPERTIS BERWENANG DAN
5 PT AGAMA ISLAM BERKOMPETEN PADA
KOPERTIS

KABID BIMAS AGAMA YANG

BERSANGKUTAN PADA
KETUA/DIREKTUR
KANWIL AGAMA / KAKANDEP
URUSAN DAN DIREKTUR
AGAMA KAB KOTA DAN
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ BIMAS URUSAN AGAMA
6 DIREKTUR.
KRISTEN/KATHOLIK YANG BERSANGKUTAN
SEKRETARIS DITJEN BIMAS
YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH/KETUA/
DIREKTUR AKADEMI ATAU
PIMPINAN SEKOLAH /
PT. YANG BERSANGKUTAN.
SEKOLAH /AKADEMI/PT. AKADEMIK PT. KEDINASAN
7 KAPUSDIKLAT/KABID YANG
KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
BERKOMPETEN

 Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari
Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar
negeri di Direktorat Jenderal Pendidiakn Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi Pendidikan Keagamaan.
 Bagi Ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas nomor
1x4/V/2001 tanggal 23 Nopember 2000.
 Ijazah PT swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dabn PT Swasta yang telah mendapat izin
penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
 ANAK LAMPIRAN I-b
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT
KESALAHAN

YANG
YANG
NO PENDIDIKAN MEMBUAT DAN
MENGESAHKAN/MELEGALISIR
MENANDATANGANI
FOTO COPY
1 2 3 4
SD KEPALA BAGIAN/KABID/KASUBDIN/
SLTP YANG BERKOMPETEN ATAU YANG
1 SMU SETINGKAT PADA DINAS
KEPALA SEKOLAH YANG
SMK PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG
BERSANGKUTAN
DAN YANG SETINGKAT KABUPATEN/KOTA
PIMPINAN DEKAN/PEMBANTU
UNIVERSITAS/INSTITUT DEKAN BIDANG
2 UNIVERSITAS/INSTITUTE
YANG BERSANGKUTAN AKADEMIK
PIMPINAN SEKOLAH KETUA/PEMBANTU
TINGGI YANG KETUA BIDANG
3 SEKOLAH TINGGI
BERSANGKUTAN AKADEMIK
PIMPINAN AKADEMI DAN DIREKTUR/PEMBANTU
AKADEMIK DAN POLITEKNIK YANG DIREKTUR BIDANG
4
POLITEKNIK BERSNGKUTAN AKADEMIK
PEJABAT YANG
REKTOR/KETUA/ BERWENANG DAN
5 PTS AGAMA ISLAM DIREKTUR/DEKAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA KANWIL
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIR
PTS AGAMA AGAMA/KAKANDEP AGAMA
EKTUR BIMAS/URUSAN
6 HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KAB/KOTA DAN DIREKTUR.
AGAMA YANG
KATHOLIK SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH
PIMPINAN /KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU
SEKOLAH/AKADEMI/PT SEKOLAH/AKADEMI/PT PT YANG BERSANGKUTAN
7
KEDINASAN KEDINASAN YANG KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERSANGKUTAN BERKOMPETEN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Berwarna
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian

2. Nama Lengkap NURIL MAULIDA

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir KOTAWARINGIN BARAT/

4. Tanggal Lahir 21 SEPTEMBER 1991

5. Jenis Kelamin PEREMPUAN

6. Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM

7. Status Perkawinan BELUM MENIKAH

8. Email ulielxxxxxxxxxx

9. Nomor Telepon/Handphone -/ 0852xxxxxxxxxx

a. Jalan KERAMAT NO. 27 RT 10/RW 04

b. Kelurahan/Desa KUMAI HILIR

10. Alamat c. Kecamatan KUMAI

Rumah d. Kabupaten/Kota KOTAWARINGIN BARAT

e. Propinsi KALIMANTAN TENGAH

a. Tinggi (cm) 150

b. Berat Badan (kg) 38

c. Rambut IKAL

11. Keterangan d. Bentuk Muka OVAL

Badan e. Warna Kulit KUNING LANGSAT

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby) TRAVELING

*) ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah / perguruan
No. Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatanganan
1. SD SDN 2 KUMAI HILIR KUMAI 28 JUNI 2003 H.ALIMAN KAIM
DN-14 Dd KEPALA
0001721 SEKOLAH

2. SMP MTS MA’HAD AL-ZAYTUN INDRAMAY MTS A.S PANJI

U 0324645 7 JULI 2006 GUMILANG
KEPALA
MADRASAH

3. SMA SMA NEGERI 1 KOTAWARI DN-14 Ma Dra. RUSNAH

PANGKALAN BUN NGIN 0000025 16 JUNI 2009 KEPALA
BARAT SEKOLAH
4. S1 UNIVERISTAS AHMAD A YOGYAKA 007/FAT/S1 27 NOPEMBER Dr. KASIYARNO, S.Farm
DAHLAN RTA /XI/2013 2013 M.Hum,
REKTOR

5. PROFESI UNIVERISTAS AHMAD B YOGYAKA 010/XXVII/A 7 FEBRUARI Dr. KASIYARNO, Apt.,

DAHLAN RTA pt/II/2015 2015 M.Hum,
REKTOR

6. S2 UNIVERISTAS AHMAD B YOGYAKA 004/FAR/S2 9 MEI 2017 Dr. KASIYARNO, M.Farm

DAHLAN RTA /V/2017 M.Hum,
REKTOR

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Masa Kerja
Institusi
No Instansi/Perusahaan Jabatan Nomor Tempat
Tanggal Tanggal Penyelenggara
Mulai Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok
Tanggal Tanggal Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatanganan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No Nama Bintang /Lencana Tahun Nama Negara/Instansi
Penghargaan Perolehan Yang Memberikan
Nomor Tanggal

V. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami

Tempat, Pekerjaan / Tanggal

Perusahaan Status Akte Nikah / Status
No NIK NIP ** NAMA Tanggal Posisi Menikah/Cer
/ Instansi Perkawinan Akte Cerai Hidup
Lahir Jabatan ai/Meninggal
2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi Perusahaan /

No NIK NIP ** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Instansi

3. Orang Tua Kandung

TEMPAT,
PEKERJAAN / PERUSAHAAN / STATUS
No NIK NIP ** NAMA TANGGAL
POSISI JABATAN INSTANSI HIDUP
LAHIR
1 H. ANANG ASPAN KUMAI, 00/00/1961 WIRASWASTA HIDUP
62010XXXX

2 HJ. SITI RAUDAH PONTIANAK, MENGURUS HIDUP

62010XXXX 00/00/1969 RUMAH TANGGA
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi Perusahaan /

No NIK NIP ** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Instansi
1 62010XXXX SISPA ANIDA KUMAI, 00/00/1990 TIDAK/BELUM HIDUP
BEKERJA

2 62010XXXX MUHAMMAD KASWA KUMAI, 00/00/1998 PELAJAR/MAHASI

SWA HIDUP

5. Bapak dan Ibu mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi Perusahaan /

No NIK NIP ** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Instansi

VI. KETERANGAN ORGANISASI

NAMA Masa Kerja PIMPINAN

No JABATAN ORGANISASI Tempat
ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai ORGANISASI
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
07 JANUARI AMBAR SUMANTO, S.I.K
1. SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK SKCK/YANMAS/XX/I/YAN.X.X/2019/INTELKAM 2019 a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR
KOBAR KASAT INTELKAM
07 JANUARI
2. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT RS/MCU.19.01..XXXX 2019 dr. TRI SARI EKAWATY
DOKTER PEMERIKSA
07 JANUARI
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA KPN.XXX 2019 dr. TRI SARI EKAWATY
DOKTER PEMERIKSA
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP 07 JANUARI
PERLU 2019
HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGI / dr. TRI SARI EKAWATY
4. KETERANGAN SEHAT ROHANI RS/Psi.XXXX DOKTER PEMERIKSA

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

SUKAMARA, 8 JANUARI 2019

Yang Membuat

(NURIL MAULIDA)
PERHATIAN
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) Diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.