PANGKALPINANG 25 SEPTEMBER 2023

KEPADA
YTH. WALIKOTA PANGKALPINANG
DI -
PANGKALPINANG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
NIK
PENDIDIKAN / JURUSAN
JABATAN YANG DILAMAR
AGAMA
ALAMAT SESUAI KTP
NO. TELP. RUMAH / HP
: RIJALUSSYAHBANI
: TANAH BAWAH, 03 MARET 1992
: LAKI-LAKI
: 190108030392001
: DIII KEPERAWATAN
: PERAWAT
: ISLAM
: JLN NILAM RT 09 RW 03 KEC BACANG KEC
BUKIT INTAN
: 081373134322

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DITERIMA MENJADI

CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA TENAGA
GURU/KESEHATAN/TEKNIS*) DILINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI DISAMPAIKAN BERKAS LAMARAN DENGAN
LAMPIRAN SEBAGAI BERIKUT:
1. SURAT LAMARAN YANG DITUJUKAN KEPADA WALIKOTA PANGKALPINANG TAHUN 2023
DIKETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN DITEMPEL E-MATERAI RP. 10.000,- DAN
DITANDATANGANI TINTA HITAM/BIRU
2. SURAT PERNYATAAN YANG DIKETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER DITEMPEL E
MATERAI RP. 10.000,- DAN DITANDATANGANI MENGGUNAKAN TINTA BIRU/HITAM;
3. KARTU TANDA PENDUDUK*)/SURAT KETERANGAN SUDAH MEREKAM DARI DINAS
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL*);
4. IJAZAH;
5. TRANSKRIP NILAI;
6. SURAT TANDA REGISTER *)/SERTIFIKAT PENDIDIK YANG MASIH BERLAKU*);
7. SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SAAT MENDAFTAR PADA INSTANSI PEMERINTAH
YANG DILAMAR YANG DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN UNIT KERJA, PALING SEDIKIT
2 (DUA) TAHUN SECARA TERUS-MENERUS UNTUK TENAGA NON APARATUR SIPIL
NEGARA FORMASI KHUSUS*)/SURAT KETERANGAN BEKERJA DI BIDANG KERJA YANG
RELEVAN YANG DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN UNIT KERJA, PALING SINGKAT 2
(DUA) S.D. 7 (TAHUN) SESUAI DENGAN JENJANG DAN JABATAN FUNGSIONAL YANG
DILAMAR (KETENTUAN DAPAT DILIHAT PADA KEPMEN PAN RB NO. 648 TAHUN
2023) UNTUK FORMASI UMUM*);
8. SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN JENIS/TINGKAT DISABILITAS DAN
UNGGAHAN VIDEO SINGKAT YANG MENUNJUKKAN KEGIATAN SEHARI-HARI PELAMAR
DALAM MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI TENAGA PENDIDIK BAGI PENYANDANG
DISABILITAS**)
9. PERSYARATAN WAJIB TAMBAHAN UNTUK PELAMAR PEMULA PEMADAM KEBAKARAN
DAN PEMULA PRANATA PENCARIAN DAN PERTOLONGAN***).

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA

KASIH.

HORMAT SAYA,

e-materai

(RIJALUSSYAHBANI)

Catatan :
*) pilih Salah Satu
**) Untuk Pelamar penyandang Disabilitas
***) untuk Pelamar Pemula Pemadam Kebakaran dan Pemula Pranata Pencarian dan pertolongan :
- E Materai tidak tertutupi/ditimpa oleh tanda tangan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rijalusssyahbani

Tempat dan Tanggal Lahir : Tanah Bawah, 03 Maret 2023

Agama : Islam

Alamat : JLN NILAM RT 09 RW 03 KEC BACANG KEC BUKIT INTAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pangkalpinang 25 September
2023
Yang membuat pernyataan,

e-materai

(Rijalussyahbani)

Catatan :
- E Materai tidak tertutupi/ditimpa oleh tanda tangan
*) Formulir dapat diunduh di situs : http://www.bkpsdmd.pangkalpinangkota.go.id
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SELINDUNG
Jl. Jend. Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek kota Pangkalpinang
Telp.(0717)4262778 Email: puskesmasselindung@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/ /UPTD.PUS-SL/IX/2023
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Andi Sartono,SKM
NIP : 196610061986031004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPTD.Puskesmas Selindung
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Selindung

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rijalussyahbani.AMK
Tempat/Tanggal lahir : Tanah Bawah, 03 Maret 1992
Pendidikan : DIII keperawatan
Unit Kerja/Instansi : UPTD.Puskesmas Selindung

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat PHL selama 9 tahun 0 bulan, terhitung mulai tanggal 1
September 2023 sampai dengan tanggal 31 Desmember 2023 dan berkinerja baik.
Dengan uraian tugas pekerjaan yang relevan dengan jabatan yang dilamar yaitu :
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu/pasien
2. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
3. Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4. Memfasilitas penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resikok
cidera pada individu dalam rangka upaya preventif
5. Melakukan oksigen sederhana
6. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat
7. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebeas risiko penularan infeksi
8. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yamg sderhana di area anak
9. Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan ,berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
10. Melakukan dokumen tindakan keperawatan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang, 25 September 2023
Kepala UPTD. Puskesmas Selindung
Kota Pangkalpinang
E-Materai
Rp. 10.000,-

Andi Sartono,SKM
NIP. 196610061986031004
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SELINDUNG
Jl. Jend. Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek kota Pangkalpinang
Telp.(0717)4262778 Email: puskesmasselindung@gmail.com

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

SEBAGAI TENAGA NON APARATUR SIPIL NEGARA
Nomor : 440/ /UPTD.PUS-SL/IX/2023

Nama : Andi Sartono,SKM

NIP : 196610061986031004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPTD.Puskesmas Selindung
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Selindung

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rijalussyahbani.AMK
Tempat/Tanggal lahir : Tanah Bawah, 03 Maret 1992
Pendidikan : DIII keperawatan
Unit Kerja/Instansi : UPTD.Puskesmas Selindung

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat PHL selama 9 tahun 0 bulan secara terus menerus, terhitung
mulai tanggal 01 bulan September Tahun 2023 sampai dengan Surat Keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang, 25 September 2023
Kepala UPTD. Puskesmas Selindung
Kota Pangkalpinang
E-Materai
Rp. 10.000,-

Andi Sartono,SKM
NIP. 196610061986031004