Temanggung, 3 November 2023

Kepada Yth. :
Lampiran : 6 lembar
Perihal : Pendaftaran PPPK di Lingkungan BUPATI WONOSOBO
Pemerintah Kabupaten Wonosobo di -
Formasi Tahun 2022 WONOSOBO

Memperhatikan Pengumuman Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah

Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo
Formasi Tahun 2022 Nomor 810/ /BKD/2022 tanggal 20 Desember 2022, dengan
hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Siska Septi Anggraeny
Tempat/tanggal lahir : Temanggung, 28 Oktober 1995
Alamat KTP : Sunggingan RT 02/ RW 02 Sunggingsari, Kec. Parakan, Kab.
Temanggung
Alama domisili : Sunggingan RT 02/ RW 02 Sunggingsari, Kec. Parakan,
Kab. Temanggung
Pendidikan : D-III Pertanian
No HP/Telp. : 085747025268
Alamat e-mail : siskasepti@gmail.com

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan PPPK Jabatan

Fungsional Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo Formasi
Tahun 2022, untuk Jabatan Terampil Penyuluh Pertanian dan Kualifikasi Pendidikan
D-III Pertanian.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang
diunggah melalui https://sscasn.bkn.go.id terdiri dari:
1. Pas foto terbaru warna berlatar belakang merah
2. Asli KTP yang masih berlaku / atau asli Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota
3. Surat pernyataan komitmen pelamar
4. Asli Ijazah
5. Asli Transkrip Nilai Akademik
6. Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Materai Rp.
10.000

Siska Septi Anggraeny

1
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Siska Septi Anggraeny
Tempat / Tanggal Lahir : Temanggung, 28 Oktober 1995
Pendidikan : D-III Pertanian
Agama : Islam
Alamat : Sunggingan RT 02/RW 02 Sunggingsari, Parakan Temanggung
Jabatan yang dilamar : Terampil Penyuluh Pertanian
Unit Kerja :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan dokumen asli
secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan informasi, keterangan dan/atau data
yang tidak benar pada proses seleksi maupun setelah diangkat menjadi PPPK maka saya
bersedia digugurkan dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PPPK.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Temanggung, 3 November 2023

Yang membuat pernyataan

Materai Rp
10.000

Siska Septi Anggraeny

2
 BADAN USAHA MILIK DESA
SUMBER REJEKI
DESA SUNGGINGSARI KECAMATAN
PARAKAN
KABUPATEN TEMANGGUNG
Sekretariat : Sunggingan Sunggingsari, Kode Pos : 56254

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 010.001/BUMDes-SR/I/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aziz Sohip safa'at

Jabatan : Ketua Badan Usaha Milik Desa (BUM Desa)

dengan ini menerangkan bahwa Saudara :

Nama : Siska Septi Anggraeny

Tempat/Tanggal Lahir : Temanggung/ 28 Oktober 1995
Pendidikan : D-III Pertanian
Alamat : Sunggingan RT 02/RW 02 Sunggingsari, Kec. Parakan, Kab.
Temanggung, Jawa Tengah
Jabatan yang dilamar : Terampil Penyuluh Pertanian
Unit Kerja :

1. Benar telah bekerja pada Badan Usaha Milik Desa yang kami pimpin terhitung mulai tanggal 18
Agustus 2018 sampai dengan tanggal 30 November 2020 sebagai Sekretaris,
2. Sejak diangkat sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata.
3. Selama bekerja sebagai Sekretaris memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta mempunyai
integritas yang tinggi, serta melaksanakan pekerjaan dengan rincian tugas sebagai berikut :
a. Membantu Dalam pembuatan Berkas yang Berhubungan dengan Administrasi Pemerintahan,
b. Rekap Kegiatan Secara Berkala,
c. Pengembangan Unit kerja Di sektor Pertanian dan Perikananan,
d. Dsb.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar,
maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Temanggung, 3 November 2023

Jabatan Ketua Badan Usaha Milik Desa

e-Materai Rp
10.000
Aziz Sohip safa'at