Sanggau, 22 Desember 2022

Kepada
Hal. : Lamaran untuk mengikuti Yth. Bupati Sanggau
seleksi PPPK Tenaga Teknis
Kabupaten Sanggau Formasi di-
Tahun Anggaran 2022 SANGGAU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : Risma Ettrina, S.E
b. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6103015210830008
c. Tempat/Tanggal Lahir : Sanggau / 12 Oktober 1983
d. Alamat : Jln. Pantai Sekayam RT001/RW001
1) Kecamatan : Kapuas
2) Kabupaten : Sanggau
3) Provinsi : Kalimantan Barat
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Agama : Islam
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Jenis Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama- Penggerak Swadaya
Masyarakat
Unit kerja penempatan : Bupati Sanggau, Sekretaris Daerah
Kabupaten Sanggau, Kepala Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan
Desa, Kepala bidang Pemberdayaan
i. Jenjang/Tingkat Pendidikan : S-1 (Sarjana)
Jurusan/Kualifikasi Pendidikan : Ekonomi Pembangunan
j. Nomor Telepon/Handphone : 0821 5866 8559
k. E-mail : rismaettrina77@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti Seleksi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sanggau Formasi Tahun Anggaran 2022.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi
sebagai berikut:
1. Scan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP);
2. Scan (asli) ijazah dan Transkrip Nilai terakhir;
3. Scan Akreditasi Perguruan tinggi dalam negeri dan/atau Program Studi;
4. Scan (asli) Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman penjara dan lain-lain
yang ditandatangani oleh calon pelamar;
5. Pas photo warna berlatar belakang merah;
6. Scan (asli) Surat Pengalaman Kerja.
Demikian permohonan saya sampaikan dan atas perkenaan Bapak diucapkan terima
kasih.
Hormat saya,

e-meterai
Rp.10.000,-

Risma Ettrina, S.E

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Risma Ettrina, S.E
Tempat/Tanggal Lahir : Sanggau / 12 Oktober 1983
Agama : Islam
Alamat : Jln. Pantai Sekayam RT001/RW001 Kelurahan Tanjung
Sekayam Kecamatan Kapuas Kabupaten Sanggau

Dengan ini menyatakan denga sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sanggau, 22 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Risma Ettrina, S.E

 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
NOMOR: 800 / / UM-A

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Kukuh Triyatmaka, MM
NIP : 19640526 199003 1 005
Jabatan : Sekretaris Daerah
Instansi/Lembaga : Sekretariat Daerah Kabupaten Sanggau
No. Akta Pendirian : (khusus perusahaan swasta/Lembaga swadaya non
pemerintah/Yayasan)

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : Risma Ettrina, S.E

Tempat/Tanggal lahir : Sanggau / 12 Oktober 1983
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama- Penggerak Swadaya Masyarakat
Pendidikan/Prodi : S-1 Ekonomi Pembangunan
Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kabupaten Sanggau
Alamat KTP : Jln. Pantai Sekayam RT001/RW001
Nomor HP : 0821 5866 8559

Adalah benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pada Sekretariat Daerah
Kabupaten Sanggau selama 5 (Lima) tahun 1 (satu) bulan sejak tanggal 08 November
2017 s.d. Sekarang, dan berkelakuan baik.

Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang

tidak benar, maka saya siap diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Sanggau, 22 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,
Sekretaris Daerah

Ir. Kukuh Triyatmaka, MM

Pembina Utama Madya
NIP. 19640526 199003 1 005