SURAT LAMARAN

CALON STAF TEKNIS NON PEGAWAI NEGERI SIPIL /

PEGAWAI KONTRAK PANWASLU KECAMATAN NANGARORO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Donata Rosalina Ugha Wea, A.Md
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Bajawa, 23 Agustus 1997
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Swasta
Alamat : Wesawa, RT/RW 005/000, Desa Kotakeo 1,
Kecamatan Nangaroro
Nomor Telepon : 081 339 120 951
Email : rosalinaugha@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Staf Teknis Non Pegawai Negeri Sipil
/ Pegawai Kontrak Panwaslu Kecamatan Nangaroro dengan melampirkan
dokumen persyaratan administrasi berdasarkan Pengumuman Bawaslu
Kabupaten Nagekeo nomor : 490/KP.01.00/NT-12/11/2022 tanggal 23
November 2022.

Dibuat di : Kotakeo
Pada tanggal : 28 November 2022

Pendaftar,

(Donata Rosalina Ugha Wea, A.Md)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN NANGARORO

1. Nama : Donata Rosalina Ugha Wea

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir : Bajawa, 23 Agustus 1997
4. Pekerjaan / Jabatan : Swasta
5. Agama : Katolik
6. Alamat : Wesawa, RT/RW 005/000, Desa Kotakeo 1,
Kecamatan Nangaroro
7. No. Telepon/WA : 081 339 120 951
8. Email : rosalinaugha@gmail.com
9. Status Perkawinan : Belum kawin
10. Riwayat Pendidikan : a. SDK Kota (Tahun 2009)
b. SMPK St. Petrus Lokatadho (Tahun 2012)
c. SMAK Frateran Ndao Ende (Tahun 2015)
d. Diploma III Akuntansi Perpajakan
Universitas Trisakti Jakarta (Tahun 2018)
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Relawan Demokrasi Pemilihan Umum
serentak tahun 2019
b. Karyawan Kantor Koperasi Serviam Bhakti
Mandiri Cabang Ende
12. Pengalaman Kepemiluan : a. Pilkada, Pilgub, Pilpres & Pileg serentak
Tahun 2018
13. Pengalaman Organisasi : a. Anggota DMAN (Divisi Mahasiswa Anti
Narkoba) Universitas Trisakti
b. OMK (Orang Muda Katolik) Kuasi Paroki
St. Petrus Martir Kotakeo
14. Penghargaan yang pernah : a. Sertifikat Relawan Demokrasi Pemilihan
diperoleh terkait kepemiluan Umum serentak tahun 2019
(jika ada & disertai fotokopi
bukti-bukti)
15. Karya tulis terkait dengan : -
kepemiluan (jika ada & disertai
fotokopi bukti- bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Anggota Panwaslu Kecamatan Nangaroro.

Kotakeo, 28 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Donata Rosalina Ugha Wea,

A.Md
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Donata Rosalina Ugha Wea, A.Md
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Bajawa, 23 Agustus 1997
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Swasta
Alamat : Wesawa, RT/RW 005/000, Desa Kotakeo 1,
Kecamatan Nangaroro
Nomor Telepon : 081 339 120 951
Email : rosalinaugha@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun
1945;
2. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri
dari anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun pada saat mendaftar;
5. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon
presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan
perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan
calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun;
6. Bersedia bekerja penuh waktu;
7. Sehat Rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Staf Teknis Non Pegawai Negeri Sipil /
Pegawai Kontrak Panwaslu Kecamatan Nangaroro. Apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : Kotakeo
Pada tanggal : 28 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Donata Rosalina Ugha Wea, A.Md)

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia bekerja penuh waktu;
2. Bersedia membantu dan loyal kepada Kepala Sekretariat Panwaslu
Kecamatan, serta siap melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai staf
teknis dengan sebaik-baiknya;
3. Memiliki integritas, berkepribadian yang kuat, jujur dan adil;
4. Bersedia memfasilitasi dan memberikan dukungan administrasi dan teknis
operasional dengan baik dan lancer kepada komisioner Panwaslu
Kecamatan;
5. ..
6. …
7. ….
8. ….
9. ,….

Kotakeo, … ……………… 2022

Donata Rosalina Ugha Wea,

A.Md