PENDAFTARAN ANGGOTA

KPPS GAMPONG LAKSANA

DAPAT DILAKUKAN PADA
SEKRETARIAT PPS GAMPONG LAKSANA
Kantor Keuchiek Gampong Laksana

DARI TANGGAL 11 S.D 20 DESEMBER

Pukul 09.00-12.00 dan 14.00-16.00
Senin sampai Jum’at (Hari Kerja)

Atau dapat menghubungi

PPS GAMPONG LAKSANA

Susanto Kasi (+62 812-6274-6665)

Nadhira Armi (+62 822-7625-6699)
Ritchie Hidayat (+62 853-7199-6718)

Banda Aceh, 11 Desember 2023

Ketua Panitia Pemungutan Suara
Gampong Laksana

Susanto Kasi
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
GAMPONG LAKSANA

PENGUMUMAN
NOMOR : 029/pps-lsn/XI/2023
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
PADA GAMPONG LAKSANA

Berdasarkan Pengumuman Komisi Independen Pemilihan Kota Banda Aceh

Nomor 022/PP.04-Pu/1171/2023 tanggal 11 Desember 2023, Panitia
Pemungutan Suara Gampong Laksana mengundang Warga Negara Indonesia
yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota KPPS
untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Anggota KPPS:

a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun dan diutamakan paling tinggi
55 (lima puluh lima) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
 2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
f. Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah
sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan
tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
g. Daftar Riwayat Hidup; dan
h. Pas Foto Berwarna 4x6.

Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen disampaikan kepada PPS

Gampong Laksana sejak tanggal 11 Desember 2023 sampai dengan tanggal
20 Desember 2023.

Alamat : Kantor Keuchiek Laksana, Jalan Bakti No 33

Pukul : 09.00 WIB s.d 16.00 WIB
Kontak : PPS Gampong Laksana
Susanto Kasi (+62 812-6274-6665)
Nadhira Armi (+62 822-7625-6699)
Ritchie Hidayat (+62 853-7199-6718)

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Banda Aceh, 11 Desember 2023

Ketua Panitia Pemungutan Suara
Gampong Laksana

(Susanto Kasi)
 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI
CALON ANGGOTA KPPS KOTA
BANDA ACEH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dona Doni Haspril Rizky
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia :Banda Aceh, 24 April 1996/27 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Kontrak
Alamat : Jl.Dharma No.11 Kp.Laksana, Kec Kuta Alam

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Gampong Laskana
Kecamatan Kuta Alam Kota Banda Aceh berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota KPPS Gampong Laksana Nomor 029/pps-lsn/XI/2023 tanggal
11 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Banda Aceh,19 Desember 2023

Pendaftar,

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dona Doni Haspril Rizky
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Banda Aceh, 24 April 1996/27 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Kontrak
Alamat : Jl.Dharma No.11 Kp.Laksana, Kec Kuta Alam

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kota
Banda Aceh, Kecamatan Kuta Alam Gampong Laksana:
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Sehat secara rohani;
6. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Banda Aceh,19 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(……………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Foto 4x6
CALON ANGGOTA KPPS
KOTA BANDA ACEH
KECAMATAN KUTA ALAM
GAMPONG LAKSANA

1. Nama :Dona Doni Haspril Rizky

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Banda Aceh, 24 April 1996 /27 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Kontrak
5. Alamat : Jl. Dharma No 11 Kp.Laksana, Kec Kuta Alam,
Banda Aceh
6. Status Perkawinan :
a. Belum
b. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………….
c. Jumlah Anak :…………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : Min Model Banda Aceh 2002-2008 Tahun
b. SMP : SMPN 2 Banda Aceh 2008-2011 Tahun
c. SMA/SMK : SMAN 8 Banda Aceh 2011-2014 Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : Univ Muhammadiyah 2015-2020 Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
Dst

11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Banda Aceh, 19 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)
 JADWAL DAN TAHAPAN PEMBENTUKAN KP P
S

NO TAHAPAN PEMBENTUKAN AWAL AKHIR

1. pengumuman pendaftaran calon anggota KPPS 11 Desember 2023 15 Desember 2023
2. penerimaan pendaftaran calon anggota KPPS 11 Desember 2023 20 Desember 2023
3. penelitian administrasi calon anggota KPPS 11 Desember 2023 22 Desember 2023
pengumuman hasil penelitian administrasi calon
4. 23 Desember 2023 25 Desember 2023
anggota KPPS
tanggapan dan masukan masyarakat terhadap
5. 23 Desember 2023 28 Desember 2023
calon anggota KPPS
6. pengumuman hasil seleksi calon anggota KPPS 29 Desember 2023 30 Desember 2023
7. pengadministrasian mandiri calon anggota KPPS 31 Desember 2023 10 Januari 2024
8. pendaftaran calon anggota KPPS pada JKN 10 Januari 2024 20 Januari 2024
9. pengisian skrining Riwayat kesehatan 10 Januari 2024 22 Januari 2024
10. penetapan anggota KPPS 24 Januari 2024 24 Januari 2024
11. pelantikan anggota KPPS 25 Januari 2024 25 Januari 2024

MASA KERJA AWAL AKHIR

Masa Kerja KPPS 25 Januari 2024 25 Februari 2024
 PERSYARATAN CALON ANGGOTA KP P
S
1. warga negara
9. Tidak pernah dipidana penjara Indonesia.
berdasarkan putusan pengadilan karena 2. berusia paling rendah 17 (tujuh belas)
melakukan tindak pidana yang diancam tahun dan diutamakan paling tinggi 55
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. (lima puluh lima) tahun bagi KPPS.

8. Berpendidikan paling rendah 3. Setia kepada Pancasila sebagai

sekolah menengah atas atau dasar Negara, UUD NRI Tahun
sederajat. 1945, NKRI, Bhinneka Tunggal
7. Mampu secara jasmani, Ika, dan cita-cita Proklamasi 17
rohani, dan bebas dari Agustus 1945.
penyalahgunaan narkotika.

6.berdomisili dalam wilayah 4. Mempunyai integritas,

kerja PPK, PPS, dan KPPS. pribadi yang kuat, jujur dan
adil.
5. Tidak menjadi anggota partai
politik, atau tidak lagi menjadi
anggota partai politik paling singkat
5 (lima) tahun
 DOKUMEN PERSYARATAN CALON KP P
S
surat pendaftaran sebagai calon
anggota PPK, PPS, atau KPPS
menggunakan format surat pendaftaran
sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS
fotokopi kartu tanda penduduk
elektronik sejumlah 1 (satu) lembar
fotokopi ijazah sekolah
menengah atas/sederajat atau
ijazah terakhir
surat pernyataan bermeterai
surat keterangan sehat jasmani
sebagaimana dikeluarkan oleh rumah
sakit,
puskesmas, atau klinik dengan
pemeriksaan kadar gula darah, tekanan
darah dan kolestrol.
daftar riwayat hidup menggunakan
formulir dan ditempel pas foto berwarna
berukuran 4x6
surat keterangan partai politik
Jika bakal calon anggota KPPS
pernah menjadi anggota partai politk
surat pernyataan bermeterai yang
memuat informasi bahwa nama dan
identitas calon Jika bakal calon anggota
KPPS tercatut namanya di sipol
 STANDAR HONOR ADHOC 2024
DALAM NEGERI
No Badan Ad hoc PILKADA PEMILU
STANDAR
HONOR BADAN
ADHOK
S-647/MK.02/2022 – Satuan
Biaya Masukan Lainnya
(SBML) Tahapan Pemilihan
Umum dan Pemilihan