PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA KEMBANG

KECAMATAN TLOGOSARI
KABUPATEN/KOTA BONDOWOSO
Alamat: Jl. Raya Tlogosari Desa Kembang Kec. Tlogosari Kab. Bondowoso
Telepon : +6281235715851 Email pps.kembang.2024@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR: 004/PP.05-Pu/35.11.03.2001/2023

TENTANG
SELEKSI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
(KPPS) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
DESA KEMBANG
KECAMATAN TLOGOSARI KABUPATEN BONDOWOSO

Dalam rangka pembentukan Calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bondowoso melalui Panitia
Pemungutan Suara (PPS) Desa Kembang mengundang Warga Negara Indonesia yang
memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara (KPPS) untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS):

a. warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) maksimal 55 (lima puluh lima) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945.
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil.
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah, atau
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja Tempat Pemungutan Suara (TPS);
g. mampu secara jasmani dan rohani; dan bebas dari penyalahgunaan narkotika.
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS);
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a, b dan huruf f;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir untuk persyaratan huruf h;
d. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c, merupakan satu dokumen surat pernyataan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
e. surat pernyataan mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil untuk persyaratan
huruf d.
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf g yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumah sakit, atau klinik, surat pernyataan tidak memiliki penyakit penyerta
(komorbiditas); yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula
darah, dan kolesterol atau pernyataan sehat secara jasmani, surat pernyataan bebas dari
penyalahgunaan narkotika.
g. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
h. Pas Foto Berwarna 4x6.
i. surat keterangan partai politik mengacu pada ketentuan masing-masing partai politik bagi calon
KPPS yang tidak lagi menjadi anggota partai politik paling singkat 5 (lima) tahun;*) dan
j. surat pernyataan bermeterai yang memuat informasi bahwa nama dan identitas calon KPPS
digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan bagi calon Pantarlih yang
 nama dan identitasnya digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang
bersangkutan.**)

*) hanya bagi calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) yang pernah menjadi anggota partai politik.
**) hanya bagi calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) yang namanya terdaftar sebagai anggota
partai politik tanpa sepengatahuan yang bersangkutan.

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Desa Kembang Kecamatan Tlogosari
paling lambat tanggal 20 Desember 2023 secara langsung ke PPS Desa Tlogosari.

Alamat : Jl Raya Tlogosari Desa Kembang (Balai Desa Kembang)

Kontak : a. +6281235715851 Astutik
b. +6282332575336 Yanuari Andalas
c. +6285229898196 Taufik

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Bondowoso, 10 Desember 2023

a.n. Ketua KPU
Kabupaten/Kota Bondowoso,

Ttd.
Ketua PPS
Desa Kembang,

(Astutik)
 TANDA BUKTI DOKUMEN PERSYARATAN (HARD
COPY) SELEKSI BADAN ADHOC/KPPS PEMILU 2024
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA KEMBANG

NO.PENDAFTARAN : TPS:

Tingkatan Badan AdHok : …………………………………………….

Wilayah/DPT/TPS
Nama Peserta
NIK./ Nomor Paspor
Tanggal Penyerahan
DOKUMEN PERSYARATAN
: …………………/…………/……………...
: ……………………………………………. Foto
: ……………………………………………. 4x6
: …………………………………………….

1. Surat Pendaftaran ditanda tangani ( )

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik ( )

Fotocopy Ijazah Sekolah Menengah Atas/ Sederajat atau Ijazah Terakhir

3. ( )

Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani diatas materai Rp.

4. ( )
10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan oleh
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk didalamnya
5. ( )
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol.

6. Daftar Riwayat Hidup (CV) ( )

7. Pas Foto Berwarna 4 x 6 ( 3 lembar ) ( )

Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
8. ( )
Partai Politik)* hanya diperuntukkan bagi yang pernah menjadi partai
politik.

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan kepada
PPS Desa Kembang terdiri dari 1 (satu) berkas untuk arsip pribadi dan 1 (satu) berkas
diserahkan kepada PPS Desa Kembang dan berkas berbentuk soft copy/scan berkas sebagai
syarat administrasi seleksi Badan AdHoc/KPPS tersebut adalah benar serta saya menyetujui
bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.
Yang menyerahkan dokumen, Peserta
Yang menerima seleksi Badan AdHoc/KPPS Pemilu
Dokumen PPS Desa 2024
Kembang

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS)
KABUPATEN BONDOWOSO
UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..…………………………………………………..
Jenis Kelamin : ..…………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia :……………………, …………………/……
Tahun Pekerjaan/Jabatan : ..…………………………………………………..
Alamat : ..…………………………………………………..
…………………………………………………….
…………………………………………………….
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di
Desa Kembang berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
KPPS KPU Kabupaten Bondowoso Nomor 004/PP.05-Pu/35.11.03.2001/2023
tanggal 10 Desember 2023

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum..

Bondowoso,.................................2023
Pendaftar,

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
(KPPS)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………...…
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ...................................../............Tahun
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat : ..…………………………………………………..
…………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota

KPPS Kabupaten Bondowoso Kecamatan Tlogosari Desa Kembang

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam
5
(lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Bondowoso,...................20…
Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(............................................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
(KPPS) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
TPS* …………..
DESA KEMBANG
Foto 4x6
KECAMATAN TLOGOSARI
KABUPATEN BONDOWOSO

1. Nama : ……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………………………/….......Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………….
6. NIK : ……………………………………………………….
7. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………….
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : ……………………………………………………….
c. Jumlah Anak : ……………………………………………………….
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ………………………… ………-…...…. Tahun
b. SMP : ………………………… ………-…...…. Tahun
c. SMA/SMK : ………………………… ………-…….... Tahun
d. Diploma : ………………………… ………-..….…. Tahun
e. Sarjana : ………………………… ………-…...…. Tahun
f. Magister : ………………………… ………-…........ Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-…...…. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………,.............Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………,.............Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………,.............Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………,.............Tahun
12. Pengalaman Organisasi
Periode Aktif
Nama Organisasi Jabatan
(dari/sampai dengan)
s/d Tahun
s/d Tahun
s/d Tahun
s/d Tahun
s/d Tahun
s/d Tahun
s/d Tahun
s/d Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS).

Bondowoso,..............................2023
Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

* Kosongkan jika tidak diketahui

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH/ TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA
PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat tanggal lahir/umur : ....……………………………………………/....................Tahun

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..
.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/tidak lagi*) menjadi anggota partai
politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Seleksi Badan AdHoc Pemilu 2024 Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara ( KPPS ) sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di : ………………………….
pada tanggal : …………….....…………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(…….................................)