PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA SULEK

AKECAMATAN TLOGOSARI
KABUPATEN/KOTA BONDOWOSO
Alamat: Jl. Raya Sulek no 32 Desa Sulek Kec. Tlogosari Kab. Bondowoso
Telepon : +62 853-3021-1053 Email ppssulek@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR: ……./PP.05-Pu/35.11.03.2005/2023

TENTANG
SELEKSI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
(KPPS)UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
KELURAHAN/DESA SULEK
KECAMATAN TLOGOSARI KABUPATEN BONDOWOSO

Dalam rangka pembentukan Calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bondowoso melalui Panitia
Pemungutan Suara (PPS) Desa Sulek mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi
kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS):

a. warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) maksimal 55 (lima puluh lima) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945.
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil.
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah, atau
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja Tempat Pemungutan Suara (TPS);
g. mampu secara jasmani dan rohani; dan bebas dari penyalahgunaan narkotika.
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS);
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a, b dan huruf f;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir untuk persyaratan huruf h;
d. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c, merupakan satu dokumen surat pernyataan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
e. surat pernyataan mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil untuk persyaratan
huruf d.
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf g yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumah sakit, atau klinik, surat pernyataan tidak memiliki penyakit penyerta
(komorbiditas); yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula
darah, dan kolesterol atau pernyataan sehat secara jasmani, surat pernyataan bebas dari
penyalahgunaan narkotika.
g. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
h. Pas Foto Berwarna 4x6.
i. surat keterangan partai politik mengacu pada ketentuan masing-masing partai politik bagi calon
KPPS yang tidak lagi menjadi anggota partai politik paling singkat 5 (lima) tahun;*) dan
j. surat pernyataan bermeterai yang memuat informasi bahwa nama dan identitas calon KPPS
digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan bagi calon Pantarlih yang
 nama dan identitasnya digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang
bersangkutan.**)

*) hanya bagi calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) yang pernah menjadi anggota partai politik.
**) hanya bagi calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) yang namanya terdaftar sebagai anggota
partai politik tanpa sepengatahuan yang bersangkutan.

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Desa Sulek Kecamatan Tlogosari paling
lambat tanggal 20 Desember 2023 secara langsung ke PPS Desa Sulek.

Alamat : Jl Raya Sulek No 32 (Balai Desa Sulek)

Kontak : a. 0853-3021-1053 Ahmad M.Fadli
b. 0852-1828-3695 Ita Widyawati
c. 0853-3607-1599 Abd Rahman Ali

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Bondowoso, 10 Desember 2023

a.n. Ketua KPU
Kabupaten/Kota Bondowoso,

Ttd.
Ketua PPS
Kelurahan/Desa Sulek,

(M.Fadli)
 TANDA BUKTI DOKUMEN PERSYARATAN (HARD COPY)
SELEKSI BADAN AD HOC/KPPS PEMILU 2024
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA SULEK

NO.PENDAFTARAN : TPS:

Tingkatan Badan Ad Hok : …………………………………………….

Wilayah/DPT/TPS
Nama Peserta
NIK./ Nomor Paspor
Tanggal Penyerahan
DOKUMEN PERSYARATAN
: …………………/…………/……………...
: ……………………………………………. Foto
: ……………………………………………. 4x6
: …………………………………………….

1. Surat Pendaftaran ditanda tangani ( )

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik ( )

Fotocopy Ijazah Sekolah Menengah Atas/ Sederajat atau Ijazah

3. ( )
Terakhir
Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani diatas
4. ( )
materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan
oleh Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk
5. ( )
didalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula
darah, dan kolesterol.
6. Daftar Riwayat Hidup (CV) ( )

7. Pas Foto Berwarna 4 x 6 ( 3 lembar ) ( )

Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
8. ( )
Partai Politik)* hanya diperuntukkan bagi yang pernah menjadi
partai politik.
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan
kepada PPS Desa Sulek terdiri dari 1 (satu) berkas untuk arsip pribadi dan 1 (satu) berkas
diserahkan kepada PPS Desa Sulek dan berkas berbentuk soft copy/scan berkas sebagai
syarat administrasi seleksi Badan Ad Hoc/KPPS tersebut adalah benar serta saya
menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi
milik KPU.
Yang menyerahkan dokumen,
Yang menerima Dokumen Peserta seleksi Badan Ad Hoc/KPPS
PPS Desa Sulek Pemilu 2024

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN TLOGOSARI
DESASULEK
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan/Desa*) …….. berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS ……… Nomor …………………………..tanggal ………………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

……………, …….…………….. 20…

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
(KPPS)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………...…
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ...................................../ .............Tahun
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat : ..…………………………………………………..
…………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota

PPK/PPS/KPPS*)Kabupaten/Kota*) ...................... Kecamatan/Kelurahan/Desa
……………… :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5
(lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*).

Bondowoso, ................... 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(............................................)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
TPS* …………..
DESA SULEK
Foto 4x6
KECAMATAN TLOGOSARI
KABUPATEN BONDOWOSO

1. Nama : ……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………………………/… ....... Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………….
6. NIK : ……………………………………………………….
7. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………….
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : ……………………………………………………….
c. Jumlah Anak : ……………………………………………………….
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ………………………… ………-…...…. Tahun
b. SMP : ………………………… ………-…...…. Tahun
c. SMA/SMK : ………………………… ………-…….... Tahun
d. Diploma : ………………………… ………-..….…. Tahun
e. Sarjana : ………………………… ………-…...…. Tahun
f. Magister : ………………………… ………-…........ Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-…...…. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………,............ Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………,............ Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………,............ Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………,............ Tahun
12. Pengalaman Organisasi
Periode Aktif
Nama Organisasi Jabatan
(dari/sampai dengan)
s/d Tahun
s/d Tahun
s/d Tahun
 s/d Tahun
s/d Tahun
s/d Tahun
s/d Tahun
s/d Tahun

13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS).

Bondowoso, ............................... 2023

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

* Kosongkan jika tidak diketahui

Catatan: (di isi bagi yang dinyatakan telah ditetapkan menjadi KPPS)

PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ………….

Pemilu/Pemilihan adalah titik awal strategis bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses
Pemilu/Pemilihan rentan dengan penyimpangan, godaan, dan memiliki potensi dibajak
oleh individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada
harapan yang besar dari rakyat agar Pemilu/Pemilihan terselenggara dengan penuh
integritas.
Demi masa depan demokrasi, negara, dan bangsa yang lebih baik, pada hari ini
…… tanggal ……. bulan ……… tahun ……, bertempat di.... , saya Anggota
Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara TPS ………., Kelurahan/Desa.......,
Kecamatan ………., Kabupaten/Kota ………., Provinsi ……… bertekad untuk bekerja
keras menyelenggarakan Pemilu/Pemilihan, dengan ini menyatakan janji kepada
rakyat Indonesia selama dalam jabatan kami sebagai berikut:

1. Menyelenggarakan Pemilu/Pemilihan berdasarkan asas langsung, umum, bebas,

rahasia, jujur, dan adil secara profesional, efektif dan efisien.
2. Melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilu/Pemilihan di tingkat
Tempat Pemungutan Suara yang telah ditetapkan oleh KPU, KPU Provinsi dan
KPU Kabupaten/Kota dengan bersungguh-sungguh, transparan, dan tanggung
jawab.
3. Memperlakukan secara adil, imparsial, dan non-partisan kepada peserta
Pemilu/Pemilihan dan para pihak yang memiliki preferensi politik tertentu tanpa
terkecuali.
4. Melayani pemilih untuk mendapatkan sosialisasi, informasi dan dapat
menggunakan hak pilih dalam rangka memenuhi hak konstitusional warga
negara.
5. Berkoordinasi dengan berbagai pihak untuk mensukseskan dan meningkatkan
kualitas Pemilu/Pemilihan, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip kemandirian,
imparsialitas, non-partisan, dan adil.
6. Menolak pemberian, permintaan, dan perjanjian dalam bentuk apapun baik secara
langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari
prinsip-prinsip Pemilu/Pemilihan yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan,
calon serta pihak-pihak yang memiliki preferensi politik tertentu.
7. Mencegah dan tidak melakukan praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme.
8. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilu/Pemilihan oleh peserta,
simpatisan, masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
9. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaransetiap
tahapan penyelenggaraan Pemilu/Pemilihan.
10. Membantu KPU Kabupaten/Kota dalam menyelenggarakan
Pemilu/Pemilihan.
11. Bekerja sampai pada berakhirnya mandat jabatan dengan sepenuh waktu,jujur
dan adil.

Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dan dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Yang Menyatakan Janji, Saksi,
Ketua Panitia Pemungutan
Suara .......................,

(…………………………………….) (…………………………………….)