SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS WIDODO

Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 07 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Alamat Rumah : Kp. Baru Rt. 001/099 Kel. Cakung Barat
Kec. Cakung Jakarta Utara
No. HP : 0812 8390 4227 / 0812 1098 4858

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya ;

a. Berkelakuan baik dan tidak pernah menjalani sanksi pidana.
b. Memiliki motivasi kerja yang tinggi, memiliki disiplin, bertanggung jawab dan
bersedia bekerja di luar jam kerja dan mampu bekerja sama dengan tim.
c. Bersedia bekerja dengan status sebagai tenaga penyedia jasa lainnya perorangan
(PJLP).
d. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN) dan
pegawai pemerintah dengan status sebagai pinjamin kerja (PJK).
e. Tidak akan menuntut uang lembur, tunjangan yang ditetapkan dan tidak akan
menuntut pesangon atau ganti rugi dikemudian hari apabila terjadi pemutusan
hubungan kerja karena suatu hal.
f. Belum pernah mendapat hukuman disiplin atau sanksi dan PHKdari tempat kerja
sebelumnya.
g. Bersedia di tempatkan di wilayah adminitrasi Jakarta – Timur.
h. Bagi wanita tidak sedang hamil.
i. Tidak sedang menjabat sebagai pengurus RT, RW, LMK, dan organisasi.
kemasyarakatan lainnya yang menerima dan operasional dari pemerintahan Provinsi
DKI Jakarta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak lain, apabila di kemudian hari di temukan adanya kebohongan, pemalsun atau saya
melanggar surat pernyataan ini, maka saya bersedia bertanggung jawab dan menangung
segala resikonya.

Jakarta, 04 Janauri 2020

AGUS WIDODO
 SURAT LAMARAN KERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : AGUS WIDODO

Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 07 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Alamat Rumah : Kp. Baru Rt. 001/099 Kel. Cakung Barat
Kec. Cakung Jakarta Utara
No. HP : 0812 8390 4227 / 0812 1098 4858

II. Riwayat Pendidikan

No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Tahun Lulus
.
1 Sekolah Dasar (SD) Mim Kaloran - 1990
2 MTS MTSM 2 Saren - 1993

III. Riwayat Kursus (Jika Ada)

IV. Riwayat Pekerjaan

No Tahun Kerja Nama Tempat Kerja Bidang Kerja Posisi
.
1 1997 Proyek Bangunan Tukang
2 2005 TKI Karyawan Operator
3 2005-2007 PT. KNH Pulo Gadung Karyawan Security

V. Riwayat Keluarga
No Nama Tempat Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan
.
1 Ruslan (Almarhum) Jakarta
2 Sumiyati
 SURAT LAMARAN KERJA

Jakarta, 04 Januari 2019

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi DKI Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS WIDODO

Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 07 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Formasi Yang Dilamar : PAMDAL
Alamat Rumah : Kp. Baru Rt. 001/099 Kel. Cakung Barat
Kec. Cakung Jakarta Utara
NIK : 3175060708770032

Dengan ini menyampaikan surat lamaran kerja agar dapat mengikuti seleksi
penerimaan Calon Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan (PJLP) PK Dinas
Kehutanan Provinsi DKI Jakarta tahun anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan
berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

a. Surat lamaran diajukan kepada Kepala Dinas Kehutanan Provinsi DKI Jakarta
b. Asli daftar riwayat hidup
c. Fotocopy Ijazah
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
e. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak
f. Fotocopy Kartu Keluarga
g. Fotocopy SKCK yang masih berlaku
h. Asli Surat Keterangan Sehat RS/Puskesmas
i. Pas Photo Ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
j. Surat Pernyataan Bermaterai 6000,- sesuai format terlampir
k. Surat Keterangan Bebas Narkoba (SKBN)
l. Fotocopy Sertifikat Pelatihan security

Demikian Surat Lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila ditemukan data yang tidak benar maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PJPL – PR Dinas Kehutanan
Pronvisi DKI Jakarta tahun anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat Saya
AGUS WIDODO