No.

Gaji:
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Mathias Seran Berek, A.Md. Rad NIP.19940104 201903 1 005
2. Tempat / Tgl. Lahir : Kupang, 04 Januari 1994
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
4. Agama : Katolik
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil/ Calon Pegawai Negeri / PPPK *)
6. Jabatan Struktural /
Fungsional : Radiografer
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I/ (IId)
8. Pada Instansi Dep. : Pemerintah Kabupaten Malaka
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Masa Kerja golongan : 05 tahun 07 Bulan
11. Digaji menurut : PP 15th 2019 dengan pokok gaji 2.474.700
12. Alamat / tempat tinggal : Kada, Desa Lakekun, Kec. Kobalima, Kab. Malaka
13. Alamat / tempat tugas : Jl. Sukabihanawa No. 2, Desa Kamanasa, Kec. Malaka Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
…………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
N Nama Istri / Suami / anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
o Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(umur)

1. Esilia Setian 30 Juli 1988 22 November 2019 Perawat Istri

(35 Tahun)
2. Martha Adelia Ewel 02 Desember AK
Seran Berek 2020
(2 Tahun)

d. jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
a.n Direktur RSUPP Betun Betun, 19 Mei 2023
Kabag Tata Usaha Yang menerangkan,

Karolina S. Marabi Djala, S.Farm.,Apt Mathias Seran Berek, Amd. Rad

NIP. 19730927 199403 2 005 NIP. 19940104 201903 1 005

Catatan : AK = anak kandung

AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu