FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN

PARTAI POLITIK

Sindangbarang , Tgl 27 Januari 2023

Kepada Yth.
Nomor : .................................. Ketua Komisi Pemilihan Umum
Sifat : .................................. Propinsi Jawa Barat
Lampiran : .................................. Kabupaten Cianjur
Perihal : ..................................
.................................. di tempat

1. Pelapor
a. Nama : HENGKI
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 3203212701900001
c. Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 27-01-1990
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Petani
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Alamat : Kp. Ciakar 003/006 Desa Sirnagalih
Kecamatan Sindangbarang
Kabupaten Cianjur
h. No.Telp/HP : 081460995448
i. E-mail : permanahengki08@gmail.com

2. Uraian tanggapan/masukan:
Mohon untuk dikeluarkan dari anggota Partai Politik, Karena saya bukan anggota
partai dalam artian data yang tercantum di SIPOL merupakan data yang di masukan
dibawah tangan yang dilakukan oleh pihak yang tidak bertanggung jawab.

3. Bukti-Bukti:
a. Surat Pernyataan bukan anggota Partai Politik.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari
terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

(Hengki)
Keterangan:

*) Pilih salah satu

*menyertakan Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya.