MODEL TANGGAPAN.

MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Tempat Cot Laba, Tgl 01/03/2022

Kepada Yth.
Nomor : .................................. Ketua Komisi Pemilihan Umum
Sifat : .................................. Kabupaten Aceh Utara
Lampiran : .................................. di —
Perihal : Permintaan dikeluarkan Tempat
dari daftar sipol..............

1. Pelapor
a. Nama : MURHABAN
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 1108191812870001
c. Tempat/Tanggal Lahir : Matang Bayu / 18-12-1987
d. Jenis Kelamin : Laki-Laki
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Alamat : Dusun Cot Mane, Desa Cot Laba,
Kecamatan Baktiya Barat
h. No.Telp/HP : 082181378034
i. E-mail : murhabanjoened1812@gmail.com

2. Uraian tanggapan/masukan:
1. Meminta untuk dikeluarkan dari daftar Sipol.
2. Tidak ada kemauan untuk masuk sebagai anggota partai golkar.
3. Tidak ada persetujuan dan tanpa sepengetahuan yg bersangkutan utk
dimasukkan sebagai anggota partai.
4. Meminta KPU utk memproses secara hukum partai2 yg memasukkan orang
-orang kedalam keanggotaan partai tanpa persetujuan orang yg bersangkutan.

3. Bukti-Bukti:
a. Saya tidak terlibat sekalipun dalam kegiatan2 partai golkar.
b. Terlihat jelas kesalahan Nama dari NIK yang terdaftar dalam Sipol.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

(MURHABAN)