MODEL TANGGAPAN.

MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Sorkam Kanan, 14 Desember 2023

Kepada Yth.
Nomor : .................................. Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Sifat : .................................. di –
Lampiran : .................................. Tapanuli Tengah
Perihal : ..................................
..................................

1. Pelapor
a. Nama : Asyuni Sari Pasaribu
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 1201104506890001
c. Tempat/Tanggal Lahir : Pagaran Pinasa, 05-06-1989
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
f. Kewarganegaraan : WNI
g. Alamat : Ling. I, Kel. Sorkam Kanan, Kel.
Sorkam Barat, Kab. Tapanuli Tengah
h. No.Telp/HP : 0853 5858 3092
i. E-mail : yunipasaribu554@gmail.com

2. Uraian tanggapan/masukan:
1. Saya telah didaftarkan pada satu partai politik yaitu PARTAI KEBANGKITAN
NUSANTARA secara sepihak dan tanpa sepengetahuan dan tanpa ijin saya
2. Saya menyatakan bahwa saya keberatan dengan hal tersebut dan meminta
kepada pengurus PARPOL tersebut untuk menonaktifkan status
keanggotaan saya

3. Bukti-Bukti:
a. Screenshot status keanggotaan PARPOL dari website
https://infopemilu.kpu.go.id/Pemilu/Cari_nik
b. Surat pernyataan keberatan atas terdaftarnya saya di PARPOL

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

(Asyuni Sari Pasaribu)

Keterangan:

*) Pilih salah satu

*menyertakan Salinan KTP-el