MODEL TANGGAPAN.

MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Tempat Linggong, Tgl 11/02/2024

Kepada Yth.
Nomor : Istimewa Ketua Komisi Pemilihan Umum /Provinsi
Sifat : Penting Aceh/Kabupaten/Kota Bireuen*)
Lampiran : - di –
Perihal : Tanggapan Masyarakat Bireuen

1. Pelapor
a. Nama : Nurul Zakiah
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 1111106012970001
c. Tempat/Tanggal Lahir : Tanoh Anoe
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Pekerjaan : IRT
f. Kewarganegaraan : WNI
g. Alamat : Dusun Pelita, Desa Linggong,
Kecamatan Jangka, Kabupaten
Bireuen, Provinsi Aceh
h. No.Telp/HP : 081375370262
i. E-mail : nurulzakiah9720@gmail.com

2. Uraian tanggapan/masukan:
Benar bahwasanya yang Bernama Mislia sudah bukan lagi pengurus
partai/anggota partai.

3. Bukti-Bukti:
a. Surat Pernyataan bukan anggota partai
b. Surat tanggapan Masyarakat

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

( Nurul Zakiah )
Keterangan:

*) Pilih salah satu

*menyertakan Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya.