PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI JIWA JANGKA WAKTU SEJAHTERA/
SMARTSAVING ADVANCED INSURANCE BENEFIT PAYMENT FORM HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK!
PLEASE FILL IN WITH CAPITAL LETTERS!
Informasi Penerima Manfaat/ Peserta Kumpulan/ Peserta Perorangan/
Benefit Recipient Information Group Participant Individual Participant

Penerima Manfaat/Benefit Recipient : Peserta/Participant Ahli Waris/Beneficiary

Hubungan dengan Peserta/Relationship with Participant : Diri Sendiri/Self Pasangan/Spouse Anak/Children Lainnya/Others : :

Nama Peserta /Participant Name *) : Diah Cesiliana Putri

Nama Pemohon(jika berbeda dengan Peserta)/ :

Name of Claimant(if different fromParticipant)

Nama Perusahaan/ Name of Company :

PT. BANK CENTRAL ASIA, Tbk

Nomor Group/Group Number :

8000100649299287

Nomor Peserta/Participant No. : PKWT002999-0

*) Jika Penerima Manfaat berwarganegara/lahir/mempunyai alamat identitas/korespondensi /membayar pajak ke Amerika Serikat, maka wajib mengisi Formulir FATCA terlampir.
*) If the Benefit Recipient is an USA citizen/born/having ID address/corresspondence address/pay tax to USA, it is required to fill in the attached FATCA Form completely.

Tempat & Tanggal Lahir/Place of Birth : Carep , Tanggal/ 22 Bulan/ 11 Tahun/ 1994
Date Month Year
Negara Tempat Lahir/Country of Birth *) : Indonesia

Jenis Identitas/Identity Type : KTP No. Identitas/ : 5310126211940002

Identity Number
Kewarganegaraan/Citizenship *) :
(Lampirkan fotokopi/ Attach copy of document )
Negara Tempat Tinggal untuk Keperluan Perpajakan/ *) :
Country of Residence for Tax Purpose

Alamat berdasarkan Identitas/ID Address *) : JL. Renya Rosari, RT:034/RW:010,Kel. Watu, Kec.Langke Rembong, Manggarai, NTT

Kota/City : Ruteng Propinsi/Province : NTT

Kode Pos/Postal Code : 86511 Negara/Country : Indonesia

Alamat Surat Menyurat/ Correspondence Address*) : JL. Renya Rosari, RT:034/RW:010,Kel. Watu, Kec.Langke Rembong, Manggarai, NTT
(jika berbeda dengan alamat identitas/
if different from ID Address)
Kota/City : Ruteng Propinsi/Province : NTT

Kode Pos/Postal Code : 86511 Negara/Country : Indonesia

No. Telepon/Telephone No. : HP : : 081218579229 Email : diahcesilianaputri@gmail.com

Pengajuan/Payout Request
A. Jenis pembayaran Manfaat/Benefit Payment Dokumen Yang Harus Dilampirkan/Documents to be Attached

Pensiun Normal/Normal Pension 1. Sertifikat Kepesertaan (asli)/Member Certificate (original)

2. Foto copy Kartu Tanda Pengenal Peserta/Copy of Identity Card
3. Foto copy buku tabungan halaman depan/Copy of Bank Account Book (front Page)
4. Foto copy Surat Keterangan Pensiun dari Perusahaan/Copy of Pension Letter from Employer

Berhenti Bekerja/Resignation 1,2,3 (sda) / Idem

4. Keterangan Berhenti kerja (copy)/Resignation Letter (Copy)

Meninggal Dunia/Death 1,2,3 (sda) / Idem

4 Fotocopy Kartu Keluarga/Copy of family card
5 Fotocopy KTP ahli waris/Copy of beneficiary's identity card
6 Surat bukti yang menyatakan sebagai Pihak Yang Ditunjuk/ahli waris/Confirmation letter for
person entitled/beneficiary
7 Surat Keterangan Kematian dari Pejabat berwenang (Legalisir)/Death certificate issued by the
relevant authority (legalized)

1-3
 C. Pembayaran atas Manfaat Program Group Flexi Account/ Group Flexi Account Benefit Payment

Nama Bank/Bank Name : BANK CENTRAL ASIA Cabang/Branch RUTENG

Alamat Bank/Bank Address : RUTENG, JL. YOS SUDARSO, NO 23 MBAUMUKU

No. Rekening/Bank Account No. : 3140900540

Atas Nama/Account Holder Name : DIAH CESILIANA PUTRI

D. Pernyataan/Statement
Dengan ini Saya menyatakan bahwa/I hereby declare that :
1. Saya menyatakan bahwa semua pernyataan, data dan keterangan sebagaimana tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan saya.
Apabila saya memberikan pernyataan, data dan keterangan yang tidak benar dan/atau, maka saya menyetujui untuk dituntut dan manfaat asuransi yang diterima akan
dikembalikan dengan segera kepada DPLK Allianz Indonesia ("Allianz")
I hereby certify that the above statements, data and information as abovementioned are true and complete, in accordance with the facts, my knowledge and belief. If I have
provided statements, data and information which are not true and/or complete, I hereby agree to be prosecuted and the insurance benefits received thereunder shall be
immediately returned to DPLK Allianz Indonesia ("Allianz")

2. Saya dengan ini memberi kuasa sepenuhnya kepada Allianz untuk / I hereby fully authorize Allianz to :
a. Mengungkapkan informasi pribadi saya kepada perusahaan eksternal yang telah diperiksa oleh Allianz melalui proses penyaringan identifikasi untuk bekerja atas nama Allianz
guna menyediakan beberapa fungsi terkait bisnis tertentu.
Disclose my presonal information to external parties who have been verified by Allianz troughh identification screening in order to work for and on behalf of Allianz to
provide some specific business related functions.
b. Mengungkapkan informasi pribadi saya untuk berbagi data dengan perusahaan induk Allianz, afiliasi, anak perusahaan, agen, usaha patungan dan mitra strategis untuk
melakukan fungsi bisnis yang terkait.
Disclose my personal information to share data with parent company Allianz,affiliates, subsidiaries, agents, joint ventures, and strategic partners to conduct business

c. Mengungkapkan informasi pribadi dan perpajakan Saya dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari regulator manapun atau pihak
berwenang atau untuk melindungi terhadap penipuan atau aktivitas illegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan Allianz untuk melakukan
upaya hukum yang tersedia atau membatasi kerusakan yang mngkin terjadi terhadap Allianz dan/atau mematuhi hukum dan proses hukum termasuk tetapi tidak terbatas pada
peraturan tentang FATCA dan CRS (“Kebutuhan Terkait”). Saya juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang diperlukan guna memenuhi Kebutuhan Terkait
(“Informasi Terkait”) dan dengan segera menyampaikan pengkinian data kepada Allianz jika ada perubahan atas Informasi Terkait.
Disclose my personal information in terms of responding to a court order or law or process requests from any regulators or authorities or to protect against fraud or other
illegal activity or for the purpose of management risk or to allow Allianz to make the effort inform available or limit the damages that might occur against Allianz and/or
comply with the law and the process of law, including but not limited to regulations concerning FATCA and CRS (" The Reporting Needs Of The Exchange Of Information
Between Countries "). I am also willing to provide information/documents are required in order to meet the needs of related ("related information") and immediately deliver
the data to the Allianz pengkinian if there are any changes to the related information.
3. Apakah Anda bersedia dihubungi dalam rangka penawaran atau promosi produk dan kegiatan Allianz lainnya baik melalui media elektronik maupun non- elektronik ?
Are you willing to be contacted for the purposes of marketing or promotion of Allianz's products and activity, both through electronic and non-electronic media?
Ya / Yes Tidak / No
Saya mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana Allianz melindungi data pribadi dan hak-hak saya dengan mengakses tautan berikut:
http://www.allianz.co.id/data-privasi/prinsip-privasi
I understand that in order to learn more about how Allianz protect personal data and my rights by accessing on the following link : http://www.allianz.co.id/data-
privasi/prinsip-privasi

Dibuat dan ditandatangani di/Made and signed at Ruteng pada tanggal/ on the date 14 Maret 2023

Tanda Tangan (Peserta/ Janda/ Duda/ Anak/ Wali) /

Signature (Participant/Widow/Widower/Children/Guardian)

Diah Cesiliana Putri

(Nama Jelas)/(Full Name )

2-3