Lower Manager - Head of Pesion Business

Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. GF dan South Tower Lt 3-14 |
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46. Jakarta 12930.
Customer Contact Center: 021-2555 7777,
Bebas pulsa & khusus wilayah di luar kode area Jakarta: 0800-1-606060
Email: CustomerServiceID@manulife.com | Website: www.manulife.co.id
FORMULIR PENARIKAN DANA

• SELURUH PERTANYAAN PADA FORMULIR PENARIKAN DANA - WITHDRAWAL FORM HARUS DIISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS TANPA PEMBEBANAN KEPADA DPLK MANULIFE INDONESIA
• PENGAJUAN PERMOHONAN PENARIKAN DANA WAJIB DILENGKAPI DENGAN DOKUMEN PERSYARATAN PENARIKAN DANA
• PENGAJUAN PENARIKAN DANA TIDAK DIKENAKAN BIAYA APAPUN, KECUALI YANG TERMASUK DALAM KETENTUAN PERATURAN DANA PENSIUN DPLK MANULIFE INDONESIA
• JIKA PENGAJUAN PERMOHONAN PENARIKAN DANA DILAKUKAN OLEH PENERIMA KUASA DARI PESERTA/PIHAK YANG BERHAK/AHLI WARIS, MOHON LAMPIRKAN SURAT KUASADAN FOTO KOPI
KTP PENERIMA KUASA
• APABILA PESERTA/PIHAK YANG BERHAK/AHLI WARIS MENANDATANGANI FORMULIR PENARIKAN DANA INI DI LUAR NEGERI, MAKA FORMULIR PENARIKAN DANA - WITHDRAWAL FORM INI
BESERTA DOKUMEN PERSYARATANNYA DAN SURAT KUASA (JIKA ADA) HARUS DITANDATANGANI DAN DINOTARISASI DI DEPAN NOTARIS PUBLIK SETEMPAT SERTA DILEGALISASI OLEH PEJABAT
KONSULAT JENDERAL/KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA DI NEGARA TEMPAT PESERTA/PIHAK YANG BERHAK/AHLI WARIS BERADA
ISI/LENGKAPI/CORET/BERI TANDA(√ )DALAM KOTAK PILIHAN. HARAP MENCORET DAN MENANDATANGANI PENGISIAN YANG SALAH (DILARANG MENGGUNAKAN TIP EX). DATA WAJIB DIISI DENGAN BENAR DAN LENGKAP.
1 INFORMASI/DATA PESERTA (Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik)
Nama Pemberi Kerja :
Nama Peserta (sesuai Identitas Diri*) :

*KTP (WNI)/Paspor atau Kartu Izin Tinggal
(WNA)
Nomor Peserta DPLK :
Nomor NPWP* :
2 JUMLAH PENARIKAN DANA

Jumlah Dana yang akan ditarik (pilih salah satu)
Penarikan Dana Sebagian Rp :
atau : % dari total akumulasi iuran
Penarikan Dana karena Berhenti Bekerja
Catatan:
• Setiap penarikan dana akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan yang berlaku
• Setiap penarikan dana akan dikenakan biaya sesuai dengan Peraturan Dana Pensiun DPLK Manulife Indonesia
*) Mohon dilampirkan Foto Kopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

**) Jumlah Dana yang akan ditarik (dalam bentuk nominal atau persentase) adalah jumlah dana sebelum dikenakan pajak dan biaya yang berlaku
Form/DPLK/003/21/Rev.08 1 dari 3
3 INFORMASI PEMBAYARAN
Saya akan menerima pembayaran Penarikan Dana sesuai pilihan di atas melalui transfer ke rekening saya berikut ini:
Nama Bank :
Cabang :
Alamat :
No. Rekening :
Nama Pemilik Rekening :
4 PERSETUJUAN DAN KUASA PENGGUNAAN DATA PRIVASI
Kami selaku Dana Pensiun Lembaga Keuangan (”DPLK”) Manulife Indonesia memahami bahwa privasi dan penggunaan informasi pribadi Peserta merupakan
hal yang penting bagi Peserta dan Kami memastikan bahwa hal tersebut juga sama pentingnya bagi Kami. Pengumpulan dan penggunaan informasi pribadi
Peserta merupakan hal yang penting bagi bisnis Kami karena hal tersebut memungkinkan Kami untuk mengevaluasi, menerbitkan dan mengelola Program
Pensiun yang Pemberi Kerja ajukan serta memungkinkan Kami untuk mematuhi ketentuan peraturan perundangundangan dari pihak yang berwenang.
Dengan menandatangani pernyataan di bawah ini dan/atau melengkapi atau mengajukan aplikasi ini, Peserta setuju bahwa:
1. Peserta mengerti bahwa PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“AJMI”) selaku pendiri DPLK Manulife Indonesia adalah anggota perusahaan dari Manulife
Financial Group dan karenanya mempunyai kewajiban untuk memenuhi ketentuan baik dari badan pemerintahan lokal maupun asing (termasuk aparat
perpajakan lokal dan asing) serta kewajiban hukum lainnya dari waktu ke waktu terkait dengan tetapi tidak terbatas pada pembagian informasi dan pelaporan
pajak dan pemotongan atas pembayaran yang harus dibayarkan kepada Peserta dari DPLK Manulife Indonesia dari waktu ke waktu (“Ketentuan Hukum dan
Peraturan Perundang-undangan”).
2. Peserta menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada DPLK Manulife Indonesia dan Peserta akan memberikan kepada Kami informasi yang diminta
dari waktu ke waktu serta mengijinkan Kami untuk memberikan informasi tersebut kepada pihak berwenang lokal dan asing (termasuk aparat perpajakan lokal
dan asing) afiliasi, perusahaan induk atau group Manulife untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
3. Peserta akan memberitahukan Kami dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender atau sesegera mungkin atas segala perubahan informasi yang telah Peserta
berikan kepada Kami, termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status wajib pajak Peserta seperti perubahan tempat tinggal, alamat,
nomor telepon dan kewarganegaraan.
4. Peserta dengan ini melepaskan hak-hak yang mungkin Peserta miliki yang mungkin dapat mencegah Kami untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku di atas.
5. Peserta mengerti dan setuju bahwa Kami dapat memotong pembayaran kepada Peserta; atau Kami dapat menunda atau mengakhiri Program Pensiun atas
diri Peserta tersebut (“Program Pensiun Peserta”) atau mengalihkan Program Pensiun Peserta ke DPLK lain jika Peserta (atau setiap pengganti atau penerima
pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari Program Pensiun ini) gagal untuk memberikan informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap
waktu Peserta (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat danketentuan dari Program Pensiun ini) menarik persetujuan atau
menyanggah pernyataan yang diberikan di atas.
5 PERSETUJUAN DAN SURAT KUASA
Saya/Kami sebagai Peserta, dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada DPLK Manulife Indonesia dengan hak substitusi
menggunakan,mengungkapkan, menyediakan data/informasi mengenai Saya/Kami yang diperoleh dan dikumpulkan oleh DPLK Manulife Indonesia atau aliasinya
kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada bank/lembaga keuangan, asosiasi industri dan badan hukum lain, baik di dalam maupun
di luar negeri) baik yang memiliki kerja sama atau tidak dengan DPLK Manulife Indonesia atau aliasinya untuk tujuan pembayaran manfaat pensiun dan/atau
melakukan proses lainnya yang terkait dengan Peraturan Dana Pensiun Manulife Indonesia dan/atau kepesertaan Saya/Kami maupun untuk penawaran produk
asuransi atau produk keuangan lain, untuk tujuan pencegahan anti pencucian uang, suap dan anti-teroris atau terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan
dengan setiap pidana/perdata atau proses arbitrase, investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan internal, audit atau pemeriksaan) yang DPLK
Manulife Indonesia, afiliasi, karyawan atau agen dikenakan atau untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman dan kode etik DPLK Manulife
Indonesia, hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tempat Nomor Telepon:

/
Tanggal: Alamat Email
/ / (tgl/bln/thn)
Peserta Konfirmasi Pemberi Kerja
Tanda Tangan Tanda Tangan & Stempel Perusahaan

Nama: Nama:
Diisi olehDPLK Manulife Indonesia

Tanggal diterima: Oleh (Nama Lengkap):
/ / (tgl/bln/thn)
Persyaratan Pembayaran Penarikan Dana

DPLK Manulife akan menjalankan transaksi penarikan dana setelah menerima Formulir beserta dokumen pendukungnya
Salinan Salinan Kartu Salinan

Jenis Klaim Formulir Klaim WNI : KTP SK Perusahaan
WNA : Paspor & KITAS Peserta Nomor Rekening
Penarikan Dana
Sebagian √ √ √ √ √
Penarikan Dana
karena √ √ √ √ √
Berhenti Bekerja
Manulife Indonesia
FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN
• SELURUH PERTANYAAN PADA FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN HARUS DIISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS TANPA PEMBEBANAN KEPADA DPLK MANULIFE INDONESIA
• PENGAJUAN PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN WAJIB DILENGKAPI DENGAN DOKUMEN PERSYARATAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN
• PENGAJUAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN TIDAK DIKENAKAN BIAYA APAPUN, KECUALI YANG TERMASUK DALAM KETENTUAN PERATURAN DANA PENSIUN DPLK MANULIFE INDONESIA
• JIKA PENGAJUAN PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN DILAKUKAN OLEH PENERIMA KUASA DARI PESERTA/PIHAK YANG BERHAK/AHLI WARIS, MOHON LAMPIRKAN SURAT KUASA
DAN FOTOKOPI KTP PENERIMA KUASA
• APABILA PESERTA/PIHAK YANG BERHAK/AHLI WARIS MENANDATANGANI FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN INI DI LUAR NEGERI, MAKA FORMULIR INI BESERTA DOKUMEN
PERSYARATANNYA DAN SURAT KUASA (JIKA ADA) HARUS DITANDATANGANI DAN DINOTARISASI DI DEPAN NOTARIS PUBLIK SETEMPAT SERTA DILEGALISASI OLEH PEJABAT KONSULAT
JENDERAL/KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA DI NEGARA TEMPAT PESERTA/PIHAK YANG BERHAK/AHLI WARIS BERADA DAN SEGALA BIAYA YANG TIMBUL SEHUBUNGAN DENGAN HAL
TERSEBUT BUKAN MERUPAKAN TANGGUNGAN DPLK MANULIFE INDONESIA
• *INFORMASI INI WAJIB DILENGKAPI
*Nama Lengkap Peserta (sesuai Identitas Diri) :

KTP (WNI)/Paspor atau Kartu Izin Tinggal
(WNA)
Nomor Kepesertaan :
Nomor NPWP (lampirkan fotokopi kartu NPWP) :
Nomor BPJS Jaminan Pensiun :

(lampirkan fotokopi kartu BPJS)
Jenis Manfaat Pensiun:
Manfaat Pensiun Normal Manfaat Pensiun Ditunda Manfaat Pensiun Cacat
Manfaat Pensiun Dipercepat Manfaat Pensiun Janda/Duda Manfaat Pensiun Anak
2 TANGGAL PENSIUN
Petunjuk : Pilih salah satu
Tanggal pengajuan pensiun pada tanggal : / / (tgl/bln/thn)
Pada saat Usia Pensiun Normal : Tahun
Saya memilih untuk pensiun lebih awal pada tanggal : / / (tgl/bln/thn)
Usia Pensiun Dipercepat adalah : Tahun
Dan masih dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun sebelum Usia Pensiun Normal.
3 KETERANGAN TAMBAHAN (Wajib diisi)
Apakah Anda adalah (i) warga negara Amerika Serikat, (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun Ya Tidak
wajib membayar pajak ke Amerika Serikat (karena merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah
menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien* Amerika Serikat, atau (iii) Wajib Pajak
Amerika Serikat?
Apakah Peserta/penerima Manfaat Pensiun atau keluarga dari Peserta/penerima Manfaat Pensiun Ya Tidak
pernah atau sedang memegang jabatan di lembaga pemerintahan, lembaga negara dan/atau partai
politik di dalam atau di luar negeri?
Jika ya, mohon isi pertanyaan berikut:

Nama Hubungan
Pemegang Jabatan Nama Institusi Posisi Masa Jabatan Negara Sumber Dana *
dengan Peserta
* Mohon diisi apabila Peserta atau penerima Manfaat Pensiun adalah pemegang jabatan yang bersangkutan
4 PILIHAN BESARNYA PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN

Saya bermaksud mengambil % (maksimal 20%) dari dari Manfaat Pensiun saya dalam bentuk pembayaran secara sekaligus dan mengalihkan
sisanya kepada perusahaan asuransi jiwa/perusahaan asuransi jiwa syariah berikut
untuk membeli anuitas seumur hidup/anuitas syariah seumur hidup.
Saya bermaksud mengalihkan 100% dari Manfaat Pensiun saya untuk membeli anuitas seumur hidup/anuitas syariah pada perusahaan asuransi jiwa/perusahaan
asuransi jiwa syariah berikut:
Saya bermaksud mengambil 100% dari Manfaat Pensiun saya jika memenuhi syarat dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Catatan:
Manfaat Pensiun merupakan objek pajak dan karenanya akan dikenakan pemotongan pajak sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5 INFORMASI PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN

Saya akan menerima pembayaran Manfaat Pensiun sesuai pilihan di atas melalui transfer ke rekening saya berikut ini:
Nama Bank :
No. Rekening (IDR) :

Dana Pensiun Lembaga Keuangan Manulife Indonesia (”DPLK Manulife Indonesia”) memahami bahwa privasi dan penggunaan informasi pribadi Anda
merupakan hal yang penting bagi Anda dan kami memastikan bahwa hal tersebut juga sama pentingnya bagi kami. Pengumpulan dan penggunaan informasi
pribadi Anda merupakan hal yang penting bagi bisnis kami karena hal tersebut memungkinkan kami untuk mengevaluasi, menerbitkan, dan mengelola
program pensiun Anda serta memungkinkan kami untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dengan menandatangani pernyataan di bawah ini dan/atau melengkapi atau mengajukan Fomulir Pembayaran Manfaat Pensiun ("Formulir") ini, Anda setuju bahwa:
1. PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“Manulife Indonesia”) selaku pendiri DPLK Manulife Indonesia adalah anggota perusahaan dari Manulife Financial
Group dan karenanya mempunyai kewajiban untuk memenuhi ketentuan baik dari badan pemerintahan lokal maupun asing (termasuk aparat perpajakan
lokal dan asing) serta kewajiban hukum lainnya dari waktu ke waktu terkait dengan tetapi tidak terbatas pada pembagian informasi dan pelaporan pajak
serta pemotongan atas pembayaran yang harus dibayarkan DPLK Manulife Indonesia kepada Anda dari waktu ke waktu (“Ketentuan Hukum dan Peraturan
Perundang-undangan”).
2. Anda menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada DPLK Manulife Indonesia dan Anda akan memberikan kepada kami informasi yang kami minta
dari waktu ke waktu serta mengizinkan kami untuk memberikan informasi tersebut kepada pihak berwenang lokal dan asing (termasuk aparat perpajakan
lokal dan asing), afiliasi atau perusahaan induk atau Manulife Financial Group untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.
3. Anda akan memberitahukan kami dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender atau sesegera mungkin segala perubahan informasi yang telah Anda berikan
kepada kami termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status wajib pajak Anda seperti perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telepon,
dan kewarganegaraan.
4. Anda dengan ini melepaskan hak-hak yang mungkin Anda miliki yang mungkin dapat mencegah kami untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
5. Jika Anda (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari program pensiun ini) gagal untuk memberikan
informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap waktu Anda (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan
dari program pensiun ini) menarik persetujuan atau menyanggah pernyataan yang diberikan di atas, maka Anda mengerti dan menyetujui bahwa kami dapat
memotong pembayaran kepada Anda atau menunda atau mengakhiri program pensiun Anda atau mengalihkan program pensiun Anda ke dana pensiun
lembaga keuangan lain.

Dengan menandatangani Formulir ini saya/kami/Peserta:
1. Memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali dengan hak substitusi kepada DPLK Manulife Indonesia untuk menggunakan, mengungkapkan, dan
menyediakan data/informasi mengenai saya/kami/Peserta yang diperoleh dan dikumpulkan oleh DPLK Manulife Indonesia atau afiliasinya kepada pihak yang
berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada bank/lembaga keuangan, asosiasi industri, dan badan hukum lain, baik di dalam maupun di luar negeri)
baik yang memiliki kerja sama atau tidak dengan DPLK Manulife Indonesia atau afiliasinya untuk tujuan pembayaran Manfaat Pensiun dan/atau melakukan
proses lainnya yang terkait dengan Peraturan Dana Pensiun DPLK Manulife Indonesia dan/atau kepesertaan atas nama Peserta maupun untuk penawaran
produk pensiun, produk asuransi atau produk keuangan lain, untuk tujuan pencegahan tindak pidana pencucian uang, suap dan terorisme atau terkait dengan
sanksi ekonomi, yang berkaitan dengan setiap pidana/perdata atau proses arbitrase, investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan internal, audit
atau pemeriksaan) terhadap DPLK Manulife Indonesia, afiliasi, karyawan atau agennya atau untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman
dan kode etik DPLK Manulife Indonesia maupun Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
2. Menyetujui bahwa, apabila dalam waktu 60 (enam puluh) hari kerja sejak Formulir ini diterima DPLK Manulife Indonesia, namun masih terdapat
ketidaklengkapan dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan oleh DPLK MI, maka pengajuan pembayaran Manfaat Pensiun berdasarkan Formulir ini
secara otomatis dinyatakan tidak berlaku.
Ditandatangani di:
Peserta/Pihak Yang Berhak/Ahli Waris*
Tanggal:
/ /
Telepon:
/
Alamat Email:
Tanda Tangan
* Coret yang tidak sesuai
Nama:
Diisi oleh DPLK Manulife Indonesia

/ / (tgl/bln/thn)
DOKUMEN PERSYARATAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN
Permohonan pembayaran Manfaat Pensiun akan diproses oleh DPLK Manulife Indonesia setelah DPLK Manulife Indonesia menerima Formulir asli (tidak berupa faksimile)
yang telah diisi dan ditandatangani Peserta/Pihak Yang Berhak/ahli waris beserta kelengkapan dokumen persyaratan pembayaran Manfaat Pensiun.
Salinan Salinan Surat

Formulir WNI : KTP Kartu SK SK Salinan Salinan
Jenis Klaim Nomor Keterangan
Klaim WNA : Paspor & Peserta Pemberi Kerja Kematian Surat Nikah KK Dokter
KITAS Rekening
Manfaat Pensiun
Normal
√ √ √ √ √
Manfaat Pensiun
Dipercepat √ √ √ √ √
Manfaat Pensiun
Ditunda
√ √ √ √ √
Manfaat Pensiun
Janda/Duda
√ √ √ √ √ √ √ √
Manfaat Pensiun
Cacat
√ √ √ √ √ √
Manfaat Pensiun
Anak
√ √ √ √ √ √ √
Manulife Indonesia
FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN DPLK DKPK

(DANA KOMPENSASI PASCAKERJA)
• SEMUA PERTANYAAN PADA FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN DPLK DKPK (DANA KOMPENSASI PASCAKERJA) HARUS DIISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS TANPA PEMBEBANAN KEPADA DPLK
MANULIFE INDONESIA
• PENGAJUAN PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN DPLK DKPK (DANA KOMPENSASI PASCAKERJA) WAJIB DILENGKAPI DENGAN DOKUMEN PERSYARATAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN
DPLK DKPK (DANA KOMPENSASI PASCAKERJA).
• PENGAJUAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN TIDAK DIKENAKAN BIAYA APAPUN, KECUALI YANG TERMASUK DALAM KETENTUAN PERATURAN DANA PENSIUN DPLK MANULIFE INDONESIA
• JIKA PENGAJUAN PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN DILAKUKAN OLEH PENERIMA KUASA DARI PESERTA/PIHAK YANG BERHAK/AHLI WARIS, MOHON LAMPIRKAN SURAT KUASA DAN FOTOKOPI KTP
PENERIMA KUASA
• APABILA PESERTA/PIHAK YANG BERHAK/AHLI WARIS MENANDATANGANI FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN DPLK DKPK (DANA KOMPENSASI PASCAKERJA) INI DI LUAR NEGERI, MAKA FORMULIR INI
BESERTA DOKUMEN PERSYARATANNYA DAN SURAT KUASA (JIKA ADA) HARUS DITANDATANGANI DAN DINOTARISASI DI DEPAN NOTARIS PUBLIK SETEMPAT SERTA DILEGALISASI OLEH PEJABAT KONSULAT
JENDERAL/KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA DI NEGARA TEMPAT PESERTA/PIHAK YANG BERHAK/AHLI WARIS BERADA DAN SEGALA BIAYA YANG TIMBUL SEHUBUNGAN DENGAN HAL TERSEBUT BUKAN
MERUPAKAN TANGGUNGAN DPLK MANULIFE INDONESIA.
• * INFORMASI INI WAJIB DILENGKAPI
ISI/LENGKAPI/CORET/BERI TANDA(√ )DALAM KOTAK PILIHAN. HARAP MENCORET DAN MENANDATANGANI PENGISIAN YANG SALAH (DILARANG MENGGUNAKAN TIP EX). DATA WAJIB DIISI DENGAN BENAR

No. Grup :
*
Nama Lengkap Peserta (sesuai Identitas Diri) :
KTP (WNI)/Paspor atau Kartu Izin Tinggal (WNA)
*
Nama Panggilan/Alias Peserta :
*
Nomor Identitas : Berlaku hingga:
WNI: KTP, WNA: Paspor
*
Nomor Kepesertaan :
Nomor NPWP :
(lampirkan fotokopi kartu NPWP)
*
Tanggal Lahir : / / (tgl/bln/thn)
*
Kewarganegaraan : WNI WNA, sebutkan:
*
Tempat Lahir :
*
Negara Kelahiran :
Nama Ibu Kandung :
*
Jenis Kelamin : Pria Wanita
*
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda/Duda
*
Jenis Pekerjaan : Wiraswasta Profesional Karyawan Swasta
Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga TNI/POLRI
Pengurus dan Pegawai BUMN/BUMD/Perusahaan Negara Pejabat Negara/Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pengurus dan Pegawai Yayasan/LSM Lainnya, sebutkan: ________________
*
Jabatan/Pangkat/Golongan :
*
Sumber Dana : Gaji Usaha Pribadi (Profesional/Wiraswasta)
Lainnya, sebutkan :
*
Rata-Rata Penghasilan Kotor : ≤ Rp 10 juta > Rp 10 juta - Rp 50 juta
per Tahun dari Pekerjaan Diatas
> Rp 50 juta - Rp 100 juta > Rp 100 juta
*
Tujuan Pembelian Program :
*
Alamat :
(sesuai dengan identitas diri yang dilampirkan)
Kode Pos: Kota: Negara
*
Alamat Korespondensi :
(Jika berbeda dengan identitas diri yang dilampirkan)
Kode Pos: Kota: Negara:
*
Alamat Kantor :
*
Alamat Tempat Tinggal Tetap :
*
Alamat Tempat Tinggal Tetap di luar Indonesia :
*
Kode Negara & No. Telepon Rumah : - -
*
Kode Negara & No. Telepon Kantor : - -
*
No Telepon HP : - -
*
Alamat Email :
Jenis Manfaat Pensiun:

Manfaat Pensiun Normal Manfaat Pensiun Janda/Duda Manfaat Pensiun Anak
Manfaat Pensiun Dipercepat Manfaat Pensiun Cacat
wajib membayar pajak ke Amerika Serikat (karena merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau
telah menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien* Amerika Serikat, atau (iii) Wajib
Pajak Amerika Serikat?
Apakah Peserta/penerima Manfaat Pensiun atau keluarga dari Peserta/penerima Manfaat Pensiun pernah Ya Tidak
atau sedang memegang jabatan di lembaga pemerintahan, lembaga negara dan/atau partai politik di
dalam atau di luar negeri?

Nama Hubungan
dengan Peserta
3 TANGGAL PENSIUN
Petunjuk : Pilih salah satu
Tanggal pengajuan pensiun pada tanggal : / / (tgl/bln/thn)
Pada saat Usia Pensiun Normal : Tahun
Saya memilih untuk pensiun lebih awal pada tanggal : / / (tgl/bln/thn)
Usia Pensiun Dipercepat adalah : Tahun
Dan masih dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun sebelum Usia Pensiun Normal.
4 *INFORMASI PENERIMA MANFAAT PENSIUN JIKA PESERTA MENINGGAL DUNIA

Nama yang tertera di bawah ini adalah istri/suami/anak Peserta yang berhak menerima Manfaat Pensiun jika Peserta meninggal dunia:
Nama Hubungan Tanggal Lahir Negara Kelahiran No. Identitas ahli waris
(WNI: No. KTP, WNA: No. Paspor)
Nama yang tertera di bawah ini adalah pihak yang ditunjuk/ahli waris yang berhak menerima Manfaat Pensiun jika Peserta meninggal dunia
dengan status tidak menikah:
Nama Hubungan Tanggal Lahir Negara Kelahiran No. Identitas ahli waris
(WNI: No. KTP, WNA: No. Paspor)
5 INFORMASI PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN
Besarnya Manfaat Pensiun : (Sesuai rincian perhitungan Manfaat Pensiun)
Catatan:
Manfaat Pensiun merupakan objek pajak dan karenanya akan dikenakan pemotongan pajak sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Saya akan menerima pembayaran Manfaat Pensiun melalui transfer ke rekening saya berikut ini:
Nama Bank :
No. Rekening (IDR) :
Dengan menandatangani pernyataan di bawah ini dan/atau melengkapi atau mengajukan Formulir Pembayaran Manfaat DPLK DKPK (Dana Kompensasi
Pascakerja) ("Formulir") ini, Anda setuju bahwa:
2. Anda menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada DPLK Manulife Indonesia dan Anda akan memberikan kepada kami informasi yang kami
minta dari waktu ke waktu serta mengizinkan kami untuk memberikan informasi tersebut kepada pihak berwenang lokal dan asing (termasuk aparat
perpajakan lokal dan asing), afiliasi atau perusahaan induk atau Manulife Financial Group untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
kepada kami termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status wajib pajak Anda seperti perubahan tempat tinggal, alamat, nomor
telepon, dan kewarganegaraan.
informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap waktu Anda (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan
ketentuan dari program pensiun ini) menarik persetujuan atau menyanggah pernyataan yang diberikan di atas, maka Anda mengerti dan menyetujui bahwa
kami dapat memotong pembayaran kepada Anda atau menunda atau mengakhiri program pensiun Anda atau mengalihkan program pensiun Anda ke dana
pensiun lembaga keuangan lain.
Dengan menandatangani Formulir ini, saya/kami/Peserta:
1. Menyetujui bahwa besarnya Manfaat Pensiun yang dibayarkan DPLK Manulife Indonesia telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku serta merupakan tanggung jawab Peserta dan Pemberi Kerja.
ketidaklengkapan dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan oleh DPLK MI, maka pengajuan pembayaran Manfaat Pensiun berdasarkan Formulir ini
secara otomatis dinyatakan tidak berlaku.
3. Memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali dengan hak substitusi kepada DPLK Manulife Indonesia untuk menggunakan, mengungkapkan, dan
menyediakan data/informasi mengenai saya/kami/Peserta yang diperoleh dan dikumpulkan oleh DPLK Manulife Indonesia atau afiliasinya kepada pihak
yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada bank/lembaga keuangan, asosiasi industri, dan badan hukum lain, baik di dalam maupun di luar
negeri) baik yang memiliki kerja sama atau tidak dengan DPLK Manulife Indonesia atau afiliasinya untuk tujuan pembayaran Manfaat Pensiun dan/atau
melakukan proses lainnya yang terkait dengan Peraturan Dana Pensiun DPLK Manulife Indonesia dan/atau kepesertaan atas nama Peserta maupun untuk
penawaran produk pensiun, produk asuransi atau produk keuangan lain, untuk tujuan pencegahan tindak pidana pencucian uang, suap dan terorisme atau
terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan dengan setiap pidana/perdata atau proses arbitrase, investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk
penyelidikan internal, audit atau pemeriksaan) terhadap DPLK Manulife Indonesia, afiliasi, karyawan atau agennya atau untuk tujuan lain sebagaimana yang
diperkenankan oleh pedoman dan kode etik DPLK Manulife Indonesia maupun Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Peserta/Pihak Yang Berhak/Ahli Waris* Pihak yang berwenang mewakili Pemberi Kerja

* Coret yang tidak sesuai
Nama: Nama & Jabatan:
Ditandatangani di:
Tanggal:
/ / (tgl/bln/thn)
Untuk keperluan DPLK Manulife Indonesia

/ / (tgl/bln/thn)
DOKUMEN PERSYARATAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN (Dana Kompensasi Pascakerja)
Permohonan pembayaran Manfaat Pensiun akan diproses oleh DPLK Manulife Indonesia setelah DPLK Manulife Indonesia menerima Formulir asli (tidak berupa faksimile)
yang telah diisi dan ditandatangani Peserta/Pihak Yang Berhak/ahli waris beserta kelengkapan dokumen persyaratan pembayaran Manfaat Pensiun.
Salinan Salinan SK Rincian SK Salinan Salinan Surat

Jenis Manfaat Formulir WNI : KTP Nomor Keterangan
Perhitungan
Pensiun Klaim WNA : Paspor &
Rekening Pemberi Kerja Manfaat Kematian Surat Nikah KK Dokter
KITAS
Manfaat Pensiun
Normal
√ √ √ √ √
Manfaat Pensiun
Dipercepat √ √ √ √ √
Manfaat Pensiun
Janda/Duda
√ √ √ √ √ √ √ √
Manfaat Pensiun
Cacat
√ √ √ √ √ √
Manfaat Pensiun
Anak
√ √ √ √ √ √ √
Manulife Indonesia
FORMULIR PENGALIHAN DANA PEMBERI KERJA KE PESERTA MANDIRI DPLK DKPK

(DANA KOMPENSASI PASCAKERJA)
• SELURUH PERTANYAAN PADA FORMULIR PENGALIHAN DANA PEMBERI KERJA KE PESERTA MANDIRI DPLK DKPK (DANA KOMPENSASI PASCAKERJA) HARUS DIISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN
JELAS TANPA PEMBEBANAN KEPADA DPLK MANULIFE INDONESIA
• PENGAJUAN PERMOHONAN PENGALIHAN DANA PEMBERI KERJA KE PESERTA MANDIRI DPLK DKPK (DANA KOMPENSASI PASCAKERJA) WAJIB DILENGKAPI DENGAN DOKUMEN PERSYARATAN
PENGALIHAN DANA
• PENGAJUAN PENGALIHAN DANA PEMBERI KERJA KE PESERTA MANDIRI DPLK DKPK (DANA KOMPENSASI PASCAKERJA) DIKENAKAN BIAYA SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN DANA PENSIUN
DPLK MANULIFE INDONESIA
• JIKA PENGAJUAN PENGALIHAN DANA PEMBERI KERJA KE PESERTA MANDIRI DPLK DKPK (DANA KOMPENSASI PASCAKERJA) DILAKUKAN OLEH PENERIMA KUASA, MOHON LAMPIRKAN SURAT
KUASA DAN FOTOKOPI KTP PENERIMA KUASA
• APABILA PESERTA MENANDATANGANI PENGALIHAN DANA PEMBERI KERJA KE PESERTA MANDIRI DPLK DKPK (DANA KOMPENSASI PASCAKERJA) INI DI LUAR NEGERI, MAKA FORMULIR INI BESERTA
DOKUMEN PERSYARATANNYA DAN SURAT KUASA (JIKA ADA) HARUS DITANDATANGANI DAN DINOTARISASI DI DEPAN NOTARIS PUBLIK SETEMPAT SERTA DILEGALISASI OLEH PEJABAT KONSULAT
JENDERAL/KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA DI NEGARA TEMPAT PESERTA BERA DAN SEGALA BIAYA YANG TIMBUL SEHUBUNGAN DENGAN HAL TERSEBUT BUKAN MERUPAKAN
TANGGUNGAN DPLK MANULIFE INDONESIA
• *INFORMASI INI WAJIB DILENGKAPI
Nomor Grup :
*Nama Lengkap Peserta (sesuai Identitas Diri) :

KTP (WNI)/Paspor atau Kartu Izin Tinggal (WNA)
*
Nomor Kepesertaan
:
Nomor Telepon
:
Alamat Email
:
2 INFORMASI MENGALIHAN DANA PEMBERI KERJA KE PESERTA MANDIRI

Jumlah akumulasi dana Pemberi Kerja yang dialihkan (sesuai dengan rincian Manfaat Pensiun)
Rp
Pemberi Kerja menyatakan bahwa nama tersebut diatas sudah menjadi Peserta DPLK namun belum mencapai Usia Pensiun Dipercepat.

wajib membayar pajak ke Amerika Serikat (karena merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah
menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien* Amerika Serikat, atau (iii) Wajib Pajak
Amerika Serikat?
Apakah Peserta/penerima Manfaat Pensiun atau keluarga dari Peserta/penerima Manfaat Pensiun Ya Tidak
pernah atau sedang memegang jabatan di lembaga pemerintahan, lembaga negara dan/atau partai
politik di dalam atau di luar negeri?
Nama Hubungan
dengan Peserta

Dana Pensiun Lembaga Keuangan (”DPLK”) Manulife Indonesia memahami bahwa privasi dan penggunaan informasi pribadi Peserta merupakan hal yang
penting bagi Peserta dan Kami memastikan bahwa hal tersebut juga sama pentingnya bagi Kami. Pengumpulan dan penggunaan informasi pribadi Peserta
merupakan hal yang penting bagi bisnis Kami karena hal tersebut memungkinkan Kami untuk mengevaluasi, menerbitkan dan mengelola Program Pensiun
yang Pemberi Kerja ajukan serta memungkinkan Kami untuk mematuhi ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Dengan menandatangani pernyataan di bawah ini dan/atau melengkapi atau mengajukan Formulir Pengalihan Dana Pemberi Kerja ke Peserta Mandiri DPLK
DKPK (Dana Kompensasi Pascakerja) ("Formulir"), Peserta setuju bahwa:
1. PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Manulife Indonesia") selaku pendiri DPLK Manulife Indonesia adalah anggota perusahaan dari Manulife Financial
dan pemotongan atas pembayaran yang harus dibayarkan DPLK Manulife Indonesia kepada Peserta dari waktu ke waktu (“Ketentuan Hukum dan Peraturan
2. Peserta menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada DPLK Manulife Indonesia dan Peserta akan memberikan kepada Kami informasi yang diminta
dari waktu ke waktu serta mengijinkan Kami untuk memberikan informasi tersebut kepada pihak berwenang lokal dan asing (termasuk aparat perpajakan lokal
dan asing) afiliasi, perusahaan induk atau group Manulife untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
3. Peserta akan memberitahukan Kami dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender atau sesegera mungkin atas segala perubahan informasi yang telah Peserta
berikan kepada Kami, termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status wajib pajak Peserta seperti perubahan tempat tinggal, alamat,
nomor telepon dan kewarganegaraan.
4. Peserta dengan ini melepaskan hak-hak yang mungkin Peserta miliki yang mungkin dapat mencegah Kami untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku di atas.
5. Peserta mengerti dan setuju bahwa Kami dapat memotong pembayaran kepada Peserta; atau Kami dapat menunda atau mengakhiri Program Pensiun atas
diri Peserta tersebut (“Program Pensiun Peserta”) atau mengalihkan Program Pensiun Peserta ke DPLK lain jika Peserta (atau setiap pengganti atau penerima
pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari Program Pensiun ini) gagal untuk memberikan informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap
waktu Peserta (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat danketentuan dari Program Pensiun ini) menarik persetujuan atau
menyanggah pernyataan yang diberikan di atas.
Dengan menandatangani Formulir ini Peserta:
1. Memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada DPLK Manulife Indonesia dengan hak substitusi menggunakan,mengungkapkan, menyediakan
data/informasi mengenai Saya/Kami yang diperoleh dan dikumpulkan oleh DPLK Manulife Indonesia atau afiliasinya kepada pihak yang berkepentingan
(termasuk namun tidak terbatas pada bank/lembaga keuangan, asosiasi industri dan badan hukum lain, baik di dalam maupun di luar negeri) baik yang
memiliki kerja sama atau tidak dengan DPLK Manulife Indonesia atau afiliasinya untuk tujuan pembayaran manfaat pensiun dan/atau melakukan proses
lainnya yang terkait dengan Peraturan Dana Pensiun Manulife Indonesia dan/atau kepesertaan Peserta maupun untuk penawaran produk asuransi atau
produk keuangan lain, untuk tujuan pencegahan pencucian uang, suap dan terorisme atau terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan dengan setiap
pidana/perdata atau proses arbitrase, investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan internal, audit atau pemeriksaan) yang DPLK Manulife
Indonesia, afiliasi, karyawan atau agen dikenakan atau untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman dan kode etik DPLK Manulife
Indonesia, hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
ketidaklengkapan dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan oleh DPLK MI, maka pengajuan pengalihan dana Pemberi Kerja ke Peserta mandiri berdasarkan
Formulir ini secara otomatis dinyatakan tidak berlaku.
Peserta Pihak yang berwenang mewakili Pemberi Kerja

Nama: Nama & Jabatan:
Ditandatangani di: Ditandatangani di:
Tanggal: Tanggal:
/ / (tgl/bln/thn) / / (tgl/bln/thn)

/ / (tgl/bln/thn)
Dokumen Persyaratan Pengalihan Dana Pemberi Kerja ke Peserta Mandiri DPLK

(Dana Kompensasi Pascakerja)
Permohonan pengalihan dana Pemberi Kerja ke Peserta Mandiri akan diproses oleh DPLK Manulife Indonesia setelah DPLK Manulife Indonesia menerima Formulir asli
(tidak berupa faksimile) beserta dokumen persyaratan pengalihan dana
Salinan
Jenis Klaim Formulir Klaim WNI : KTP Rincian Perhitungan Surat Keterangan Formulir Pendaftaran
WNA : Paspor & KITAS Manfaat Perusahaan Peserta DPLK
Pengalihan Dana
Pemberi Kerja ke
Peserta Mandiri
√ √ √ √ √
DPLK
Manulife Indonesia
FORMULIR PENGALIHAN DANA

KE DANA PENSIUN LAIN
• SELURUH PERTANYAAN PADA FORMULIR PENGALIHAN DANA KE DANA PENSIUN LAIN HARUS DIISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS TANPA PEMBEBANAN KEPADA DPLK MANULIFE INDONESIA
• PENGAJUAN PERMOHONAN PENGALIHAN DANA KE DANA PENSIUN LAIN WAJIB DILENGKAPI DENGAN DOKUMEN PERSYARATAN PENGALIHAN DANA
• PENGALIHAN DANA KE DANA PENSIUN LAIN DIKENAKAN BIAYA SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN DANA PENSIUN DPLK MANULIFE INDONESIA
• BIAYA BANK SEHUBUNGAN DENGAN PENGALIHAN DANA KE DANA PENSIUN LAIN MENJADI TANGGUNG JAWAB PESERTA/PENERIMA MANFAAT
• JIKA PENGAJUAN PERMOHONAN PENGALIHAN DANA KE DANA PENSIUN LAIN DILAKUKAN OLEH PENERIMA KUASA, MOHON LAMPIRKAN SURAT KUASA DAN FOTOKOPI KTP PENERIMA KUASA
• APABILA PESERTA MENANDATANGANI FORMULIR PENGALIHAN DANA KE DANA PENSIUN LAIN INI DI LUAR NEGERI, MAKA FORMULIR INI BESERTA DOKUMEN PERSYARATANNYA DAN SURAT KUASA
(JIKA ADA) HARUS DITANDATANGANI DAN DINOTARISASI DI DEPAN NOTARIS PUBLIK SETEMPAT SERTA DILEGALISASI OLEH PEJABAT KONSULAT JENDERAL/KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA
DI NEGARA TEMPAT PESERTA BERADA.
ISI/LENGKAPI/CORET/BERI TANDA(√ )DALAM KOTAK PILIHAN. HARAP MENCORET DAN MENANDATANGANI PENGISIAN YANG SALAH (DILARANG MENGGUNAKAN TIP EX). DATA WAJIB DIISI DENGAN BENAR DAN LENGKAP
Nama Peserta (sesuai Kartu Identitas*) :

*KTP (WNI)/Paspor atau Kartu Izin Tinggal
(WNA)
Nomor Identitas :
Nomor Peserta DPLK :
Apakah Anda adalah (i) warga negara Amerika Serikat, (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun wajib
membayar pajak ke Amerika Serikat (karena merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetap di Ya Tidak
Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien* Amerika Serikat, atau (iii) Wajib Pajak Amerika Serikat?
*) Sesuai dengan ketentuan FATCA (lebih lanjut secara rinci dapat diperoleh melalui website IRS www.irs.gov), Anda dianggap sebagai Resident Aliens US
untuk tujuan pajak jika Anda memenuhi baik green card test atau substantial presence test untuk tahun kalender (1 Januari - 31 Desember).
Apakah Anda sedang atau pernah mendapatkan izin bekerja di Amerika Serikat (US Working Permit)? Ya Tidak
Jika “Ya”, mohon memberikan tambahan informasi melalui pernyataan berikut ini :
Saya menyatakan bahwa saya sedang atau pernah bekerja di Amerika Serikat dengan menggunakan visa __________________________
(mohon mencantumkan jenis visa Anda) dan tidak pernah menjadi Warga Negara Amerika Serikat atau permanen resident alien (pemegang green card US).
Apakah Peserta/penerima manfaat atau keluarga dari Peserta/penerima manfaat pernah atau sedang memegang jabatan
di lembaga pemerintahan, lembaga negara dan/atau partai politik di dalam atau di luar negeri? Ya Tidak
Jika Ya, Mohon isi pertanyaan berikut :

Nama Hubungan
dengan Peserta
* Mohon diisi apabila Peserta atau penerima manfaat adalah pemegang jabatan yang bersangkutan
3 INFORMASI PENGALIHAN DANA KE DANA PENSIUN LAIN
1. Jumlah dana di DPLK Manulife Indonesia yang dialihkan ke Dana Pensiun lain:
Rp
2. Rincian dana yang dialihkan ke Dana Pensiun lain:
Akumulasi Iuran Hasil Pengembangan Pengalihan Dana
3. Informasi Dana Pensiun penerima pengalihan dana Peserta:
Nama Dana Pensiun :
Alamat :
Nomor Telepon : - HP
Petugas/Penghubung/Administrator :
4. Informasi rekening bank Dana Pensiun penerima pengalihan dana Peserta:
Nama Bank :
:
Cabang
:
Alamat
:
Negara
:
Nama Pemilik Rekening
5. Menyatakan bahwa Nama tersebut di atas sudah menjadi peserta dana pensiun di :
(Harap dilampirkan nama bukti kepesertaan Dana Pensiun)
:
Nama Dana Pensiun
:
No. Kepesertaan Dana Pensiun
Dengan menandatangani pernyataan di bawah ini dan/atau melengkapi atau mengajukan Formulir Pengalihan Dana ke Dana Pensiun Lain ("Formulir") ini, Anda
setuju bahwa:
2. Anda menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada DPLK Manulife Indonesia dan Anda akan memberikan kepada kami informasi yang kami minta
dari waktu ke waktu serta mengizinkan kami untuk memberikan informasi tersebut kepada pihak berwenang lokal dan asing (termasuk aparat perpajakan
lokal dan asing), afiliasi atau perusahaan induk atau Manulife Financial Group untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.
kepada kami termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status wajib pajak Anda seperti perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telepon,
dan kewarganegaraan.
informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap waktu Anda (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan
dari program pensiun ini) menarik persetujuan atau menyanggah pernyataan yang diberikan di atas, maka Anda mengerti dan menyetujui bahwa kami dapat
memotong pembayaran kepada Anda atau menunda atau mengakhiri program pensiun Anda atau mengalihkan program pensiun Anda ke dana pensiun
lembaga keuangan lain.

Saya/Kami, selaku Peserta, dengan ini menyetujui dan memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali dengan hak substitusi kepada DPLK Manulife Indonesia
untuk menggunakan, mengungkapkan, dan menyediakan data/informasi mengenai saya/kami yang diperoleh dan dikumpulkan oleh DPLK Manulife Indonesia
atau aliasinya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada bank/lembaga keuangan, asosiasi industri, dan badan hukum lain, baik
di dalam maupun di luar negeri) baik yang memiliki kerja sama atau tidak dengan DPLK Manulife Indonesia atau aliasinya untuk tujuan pembayaran Manfaat
Pensiun dan/atau melakukan proses lainnya yang terkait dengan Peraturan Dana Pensiun DPLK Manulife Indonesia dan/atau kepesertaan saya/kami maupun
untuk penawaran produk pensiun, produk asuransi atau produk keuangan lain, untuk tujuan pencegahan tindak pidana pencucian uang, suap dan terorisme atau
terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan dengan setiap pidana/perdata atau proses arbitrase, investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan
internal, audit atau pemeriksaan) terhadap DPLK Manulife Indonesia, afiliasi, karyawan atau agennya atau untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan
oleh pedoman dan kode etik DPLK Manulife Indonesia maupun Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Ditandatangani di:
Peserta
Tanggal:
/ /
Telepon:
/ Tanda Tangan
Alamat Email:
Nama:

/ / (tgl/bln/thn)
Dokumen Persyaratan Pengalihan Dana ke Dana Pensiun Lain
Permohonan pengalihan dana akan diproses oleh DPLK Manulife Indonesia setelah DPLK Manulife Indonesia menerima Formulir asli (tidak berupa faksimile)
yang telah diisi dan ditandatangani Peserta beserta kelengkapan dokumen persyaratan pengalihan dana.
Salinan Salinan Surat Keterangan Bukti Kepesertaan di

Jenis Klaim Formulir Klaim WNI : KTP Kartu Peserta
WNA : Paspor & KITAS Nomor Rekening Pemberi Kerja Dana Pensiun Lain
Pengalihan Dana ke
Dana Pensiun Lain √ √ √ √ √ √

Lower Manager - Head of Pesion Business

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lower Manager - Head of Pesion Business

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manulife Indonesia

FORMULIR PENARIKAN DANA

1 INFORMASI/DATA PESERTA (Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik)

Nama Pemberi Kerja :

Nama Peserta (sesuai Identitas Diri*) :

Nomor Peserta DPLK :

2 JUMLAH PENARIKAN DANA

Penarikan Dana Sebagian Rp :

atau : % dari total akumulasi iuran

Penarikan Dana karena Berhenti Bekerja

*) Mohon dilampirkan Foto Kopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Nama Pemilik Rekening :

4 PERSETUJUAN DAN KUASA PENGGUNAAN DATA PRIVASI

Tempat Nomor Telepon:

Peserta Konfirmasi Pemberi Kerja

Tanda Tangan Tanda Tangan & Stempel Perusahaan

Diisi olehDPLK Manulife Indonesia

Persyaratan Pembayaran Penarikan Dana

Salinan Salinan Kartu Salinan

FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN

1 INFORMASI/DATA PESERTA (Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik)

Nama Pemberi Kerja :

*Nama Lengkap Peserta (sesuai Identitas Diri) :

Nomor NPWP (lampirkan fotokopi kartu NPWP) :

Nomor BPJS Jaminan Pensiun :

Jenis Manfaat Pensiun:

Manfaat Pensiun Normal Manfaat Pensiun Ditunda Manfaat Pensiun Cacat

Manfaat Pensiun Dipercepat Manfaat Pensiun Janda/Duda Manfaat Pensiun Anak

Petunjuk : Pilih salah satu

Tanggal pengajuan pensiun pada tanggal : / / (tgl/bln/thn)

Pada saat Usia Pensiun Normal : Tahun

Saya memilih untuk pensiun lebih awal pada tanggal : / / (tgl/bln/thn)

Usia Pensiun Dipercepat adalah : Tahun

Jika ya, mohon isi pertanyaan berikut:

4 PILIHAN BESARNYA PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN

5 INFORMASI PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN

No. Rekening (IDR) :

Nama Pemilik Rekening :

6 PERSETUJUAN DAN KUASA PENGGUNAAN DATA PRIVASI

7 PERSETUJUAN DAN SURAT KUASA

Diisi oleh DPLK Manulife Indonesia

Salinan Salinan Surat

FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN DPLK DKPK

1 INFORMASI/DATA PESERTA (Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik)

Nama Ibu Kandung :

Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga TNI/POLRI

Pengurus dan Pegawai Yayasan/LSM Lainnya, sebutkan: ________________

Kode Pos: Kota: Negara

Kode Pos: Kota: Negara:

Kode Pos: Kota: Negara:

Kode Pos: Kota: Negara:

Kode Pos: Kota: Negara:

Jenis Manfaat Pensiun:

Manfaat Pensiun Dipercepat Manfaat Pensiun Cacat

Jika ya, mohon isi pertanyaan berikut:

Tanggal pengajuan pensiun pada tanggal : / / (tgl/bln/thn)

Pada saat Usia Pensiun Normal : Tahun

Saya memilih untuk pensiun lebih awal pada tanggal : / / (tgl/bln/thn)

Usia Pensiun Dipercepat adalah : Tahun

4 *INFORMASI PENERIMA MANFAAT PENSIUN JIKA PESERTA MENINGGAL DUNIA

No. Rekening (IDR) :

Nama Pemilik Rekening :

6 PERSETUJUAN DAN KUASA PENGGUNAAN DATA PRIVASI