Manulife Indonesia

Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. GF dan South Tower Lt 3-14 |
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46. Jakarta 12930.
Customer Contact Center: 021-2555 7777,
Bebas pulsa & khusus wilayah di luar kode area Jakarta: 0800-1-606060
Email: CustomerServiceID@manulife.com | Website: www.manulife.co.id

FORMULIR PENARIKAN DANA

• SELURUH PERTANYAAN PADA FORMULIR PENARIKAN DANA - WITHDRAWAL FORM HARUS DIISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS TANPA
PEMBEBANAN KEPADA DPLK MANULIFE INDONESIA
• PENGAJUAN PERMOHONAN PENARIKAN DANA WAJIB DILENGKAPI DENGAN DOKUMEN PERSYARATAN PENARIKAN DANA
• PENGAJUAN PENARIKAN DANA TIDAK DIKENAKAN BIAYA APAPUN, KECUALI YANG TERMASUK DALAM KETENTUAN PERATURAN DANA PENSIUN
DPLK MANULIFE INDONESIA
• JIKA PENGAJUAN PERMOHONAN PENARIKAN DANA DILAKUKAN OLEH PENERIMA KUASA DARI PESERTA/PIHAK YANG BERHAK/AHLI WARIS,
MOHON LAMPIRKAN SURAT KUASADAN FOTO KOPI KTP PENERIMA KUASA
• APABILA PESERTA/PIHAK YANG BERHAK/AHLI WARIS MENANDATANGANI FORMULIR PENARIKAN DANA INI DI LUAR NEGERI, MAKA FORMULIR
PENARIKAN DANA - WITHDRAWAL FORM INI
BESERTA DOKUMEN PERSYARATANNYA DAN SURAT KUASA (JIKA ADA) HARUS DITANDATANGANI DAN DINOTARISASI DI DEPAN NOTARIS PUBLIK
SETEMPAT SERTA DILEGALISASI OLEH PEJABAT
KONSULAT JENDERAL/KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA DI NEGARA TEMPAT PESERTA/PIHAK YANG BERHAK/AHLI WARIS BERADA

ISI/LENGKAPI/CORET/BERI TANDA(√ )DALAM KOTAK PILIHAN. HARAP MENCORET DAN MENANDATANGANI PENGISIAN YANG SALAH (DILARANG MENGGUNAKAN TIP

EX). DATA WAJIB DIISI DENGAN BENAR DAN LENGKAP. 1 INFORMASI/DATA PESERTA (Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik)

Nama Pemberi Kerja :E K O H E R Y A N T O

Nama Peserta (sesuai IdentitasTDiriE*) : L K O M J E M B E R

*KTP (WNI)/Paspor atau Kartu
Izin Tinggal (WNA) E K O H E R Y A N T O

Nomor Peserta DPLK :3 2 1 0 3 0 5 0 5 7 8 X X X 2

Nomor NPWP* :

2 JUMLAH PENARIKAN DANA

Jumlah Dana yang akan ditarik (pilih salah satu)

Penarikan Dana Sebagian 1 5 0 0 0 0 0 0 0

Rp : atau :

Seratus Lima Puluh Juta Rupiah

Penarikan Dana karena Berhenti Bekerja

Catatan:
•Setiap penarikan dana akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan yang berlaku
•Setiap penarikan dana akan dikenakan biaya sesuai dengan Peraturan Dana Pensiun DPLK Manulife Indonesia

Form/DPLK/003/2022/Rev.09
*
) Mohon dilampirkan Foto Kopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
**
) Jumlah Dana yang akan ditarik (dalam bentuk nominal atau persentase) adalah jumlah dana sebelum dikenakan pajak dan biaya yang berlaku

1 dari 3

Form/DPLK/003/2022/Rev.09
3 INFORMASI PEMBAYARAN
Saya akan menerima pembayaran Penarikan Dana sesuai pilihan di atas melalui transfer ke rekening saya berikut ini:
Nama Bank :S E A B A N K

No. Rekening (IDR) : Nama Pemilik

9 Rekening
0 1 6: 4 6 8 8 8 9 6

E K O H E R Y A N T O

4 PERSETUJUAN DAN KUASA PENGGUNAAN DATA PRIVASI

Dana Pensiun Lembaga Keuangan Manulife Indonesia (“DPLK Manulife Indonesia”) memahami bahwa privasi dan
penggunaan informasi pribadi Peserta dan Pemberi Kerja merupakan hal yang penting bagi Peserta dan Pemberi Kerja
sehubungan dengan memulai atau melanjutkan hubungan sebagai nasabah DPLK Manulife Indonesia, atau pengawasan
produk dan/atau layanan. DPLK Manulife Indonesia memastikan bahwa pengumpulan dan penggunaan informasi pribadi
Peserta dan Pemberi Kerja merupakan hal yang penting bagi bisnis DPLK Manulife Indonesia karena memungkinkan DPLK
Manulife Indonesia untuk mengevaluasi, menerbitkan, dan mengadministrasi kepesertaan yang telah Peserta dan Pemberi
Kerja ajukan sekaligus memungkinkan DPLK Manulife Indonesia untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
dari pihak yang berwenang.

Dengan menandatangani pernyataan di bawah ini dan/atau melengkapi informasi pribadi pada dan/atau mengajukan aplikasi,
Peserta dan Pemberi Kerja mengerti dan setuju bahwa:
1. Peserta dan Pemberi Kerja mengerti bahwa DPLK Manulife Indonesia adalah anggota perusahaaan dari Manulife Financial
Group dan karenanya mempunyai kewajiban untuk memenuhi ketentuan baik dari badan pemerintahan lokal maupun
asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan asing) serta kewajiban hukum lainnya dari waktu ke waktu terkait dengan
tetapi tidak terbatas pada pembagian informasi dan pelaporan pajak dan pemotongan atas pembayaran yang harus
dibayarkan dari Peserta dan Pemberi Kerja kepada DPLK Manulife Indonesia dari waktu ke waktu (“Ketentuan Hukum Dan
Peraturan Perundang-Undangan”).

2. Peserta dan Pemberi Kerja menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada DPLK Manulife Indonesia dan Peserta
dan Pemberi Kerja akan memberikan DPLK Manulife Indonesia informasi yang DPLK Manulife Indonesia minta dari waktu
ke waktu dan mengijinkan DPLK Manulife Indonesia untuk memberikan informasi tersebut kepada pihak berwenang lokal
dan asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan asing), afiliasi, perusahaan induk atau grup Manulife untuk memenuhi
ketentuan Hukum Dan Peraturan Perundang-Undangan ini.

3. Peserta dan Pemberi Kerja akan memberitahukan DPLK Manulife Indonesia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender atau
sesegera mungkin atas segala perubahan informasi yang telah Peserta dan Pemberi Kerja berikan kepada DPLK Manulife
Indonesia, termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status wajib pajak Peserta dan Pemberi Kerja
seperti perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telepon dan kewarganegaraan.

4. Peserta dan Pemberi Kerja dengan ini melepaskan hak-hak yang mungkin Peserta dan Pemberi Kerja miliki yang dapat
mencegah DPLK Manulife Indonesia untuk memenuhi ketentuan Hukum Dan Peraturan Perundang-Undangan.

5. Peserta dan Pemberi Kerja mengerti dan setuju bahwa DPLK DPLK Manulife Indonesia dapat memotong pembayaran
kepada Peserta dan Pemberi Kerja, Tertanggung dan Pemilik Manfaat; atau DPLK Manulife Indonesia dapat menunda atau
mengakhiri kepesertaan Peserta dan Pemberi Kerja jika Peserta dan Pemberi Kerja (atau setiap pengganti atau penerima
pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari kepesertaan Peserta dan Pemberi Kerja) gagal untuk
memberikan informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap waktu Peserta dan Pemberi Kerja(atau setiap
pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari kepesertaan ini) menarik persetujuan
atau menyanggah pernyataan yang diberikan di atas.

6. Keberlanjutan kepesertaan Peserta dan Pemberi Kerja dalam menggunakan produk dan layanan DPLK Manulife Indonesia
dianggap sebagai persetujuan untuk DPLK Manulife Indonesia untuk memproses informasi pribadi Peserta dan Pemberi
Kerjauntuk semua tujuan yang dijelaskan di atas. Peserta dan Pemberi Kerjadapat memilih untuk tidak memberikan
persetujuan atau untuk membatasi persetujuan Peserta dan Pemberi Kerjakepada DPLK Manulife Indonesia untuk
memproses dan menyimpan informasi pribadi Peserta dan Pemberi Kerjadengan memberikan surat tertulis kepada DPLK
Manulife Indonesia. Peserta dan Pemberi Kerjamemahami dan menyetujui apabila Peserta dan Pemberi Kerjatidak
Form/DPLK/003/2022/Rev.09
 memberikan atau memberikan seluruh atau sebagian persetujuan kepada DPLK Manulife Indonesia, maka dapat
berdampak pada terbatasnya produk dan layanan yang diberikan DPLK Manulife Indonesia dan/atau berakhirnya
kepesertaan yang dimiliki Peserta dan Pemberi Kerja.

Apabila Peserta dan Pemberi Kerja hendak mengakses atau merubah informasi pribadi atau merubah dan/atau menarik
sebagian persetujuan Peserta dan Pemberi
Kerja untuk penggunaan informasi pribadi, Anda dapat menghubungi Customer Contact Center: 021-2555 777 / 0800-1-
606060 (bebas pulsa) atau melalui email : CustomerServiceID@manulife.com

2 dari 3

5 PERSETUJUAN DAN SURAT KUASA

Saya/Kami sebagai Peserta, dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada DPLK Manulife Indonesia
dengan hak substitusi menggunakan,mengungkapkan, menyediakan data/informasi mengenai Saya/Kami yang diperoleh dan
dikumpulkan oleh DPLK Manulife Indonesia atau aliasinya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas
pada bank/lembaga keuangan, asosiasi industri dan badan hukum lain, baik di dalam maupun di luar negeri) baik yang
memiliki kerja sama atau tidak dengan DPLK Manulife Indonesia atau aliasinya untuk tujuan pembayaran manfaat pensiun
dan/atau melakukan proses lainnya yang terkait dengan Peraturan Dana Pensiun Manulife Indonesia dan/atau kepesertaan
Saya/Kami maupun untuk penawaran produk asuransi atau produk keuangan lain, untuk tujuan pencegahan anti pencucian
uang, suap dan anti-teroris atau terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan dengan setiap pidana/perdata atau proses
arbitrase, investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan internal, audit atau pemeriksaan) yang DPLK Manulife
Indonesia, afiliasi, karyawan atau agen dikenakan atau untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman dan
kode etik DPLK Manulife Indonesia, hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tempat Nomor Telepon:

J E M B E R 0 8 1 3 / 2 1 6 3 1 7 0 8

Tanggal: Alamat Email

2 7 / 0 4 / 2 0 2 3 (tgl/bln/thn)

Peserta Konfirmasi Pemberi Kerja

Tanda Tangan Tanda Tangan & Stempel Perusahaan

Nama: Nama:

Diisi oleh DPLK Manulife Indonesia Oleh (Nama Lengkap):

Tanggal diterima: Akhmad Hidayat
2 7 / 0 4 / 2 0 2 3 (tgl/bln/
t hn)

Persyaratan Pembayaran Penarikan Dana

DPLK Manulife akan menjalankan transaksi penarikan dana setelah menerima Formulir beserta dokumen pendukungnya

Salinan Salinan
Formulir Salinan Kartu
Jenis Klaim WNI : KTP Nomor SK Perusahaan
Klaim WNA : Paspor & KITAS
Peserta
Rekening
Form/DPLK/003/2022/Rev.09
 Penarikan Dana √ √ √ √ √
Sebagian

Penarikan Dana
karena
Berhenti √ √ √ √ √
Bekerja
3 dari 3

Form/DPLK/003/2022/Rev.09