SURAT PERNYATAAN DAN KUASA NASABAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Alamat (Sesuai KTP)
Nomor Rekening Pinjaman
: Jajat S
3217050205760007
: Kp Cibungbulang Rt01 Rw15 01 15 / RT 01 / RW 15 Kelurahan
CIPEUNDEUY Kecamatan CIPEUNDEUY Kabupaten Bandung
Barat Provinsi JAWA BARAT Dati 2 0122 Kode Pos 40758
: -

Telah menerima penjelasan yang memadai dari Petugas bank, mengenai prinsip dan ringkasan produk
Asuransi AMKKM dan atau Asuransi Mikro(Asmik)* dengan memberikan PERNYATAAN DAN
KUASA atas hal-hal sebagai berikut:

1. Saya memahami bahwa produk AM-KKM dan atau Asmik* bukan merupakan produk PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk. (selanjutnya disebut Bank), sehingga Bank tidak bertanggungjawab atas segala
risiko dari produk AM-KKM dan atau Asmik* serta tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan
sebagaimana dimaksud dalam peraturan perundang-undangan mengenai Lembaga Penjamin Simpanan.
2. Saya telah mendapatkan penjelasan secara lengkap dan Saya telah mengerti dan memahami karakteristik
produk AM-KKM dan atau Asmik* mencakup antara lain fitur, akad, risiko, manfaat, persyaratan
kepesertaan, biaya-biaya, jangka waktu, pengelola produk, dan prosedur klaim.
3. Data yang Saya berikan pada saat pendaftaran produk AM-KKM dan atau Asmik* adalah sebenar-
benarnya dan selanjutnya mengizinkan Bank untuk mengumpulkan, menggunakan, menyimpan,
mengelola, dan/atau memproses seluruh data dan informasi yang sudah Saya berikan kepada Bank.
4. Saya telah bertatap muka dengan Petugas Bank dalam rangka pemasaran produk AM-KKM dan atau
Asmik*.
5. Dengan ini Saya memberikan kuasa dan persetujuan kepada Bank untuk memberikan data pribadi Saya
kepada pihak Ketiga terkait dengan kepesertaan produk AM-KKM dan atau Asmik* dan prosedur klaim
dan Saya telah memahami penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian atau
penyebarluasan data pribadi Saya kepada pihak lain diluar badan hukum Bank.
6. Saya berminat didaftarkan untuk mengikuti kepesertaan AM-KKM dan atau Asmik* selama ...... tahun
(diisi jika menginginkan perpanjangan perpanjangan otomatis kepesertaan/ARO AM-KKM)*.
7. Sehubungan dengan permohonan Saya pada poin(6), maka dengan ini Saya memberikan kuasa kepada PT.
Bank Rakyat Indonesia(Persero) Tbk. untuk melakukan pendebetan rekening Saya dengan rincian sebagai
berikut:**
Nomor Rekening :
Unit Kerja :
Nominal : Rp............
Pendebetan Selama : ...... tahun
8. Apabila dikemudian hari Saya melakukan pembatalan atas pendaftaran perpanjangan otomatis
kepesertaan(ARO) AM-KKM dan atau Asmik*, maka kuasa yang Saya berikan pada poin(7) di atas
otomatis dicabut.

1/2
 .........................., ....../............/.............

Mengetahui, Pemberi Kuasa,

Nama : Nama : Jajat S

Jabatan :
Penerima
Kuasa/Bank**

Nama :
Jabatan : Kepala Unit

Keterangan :
*Dicoret produk yang TIDAK DIPILIH
**Hanya diisi jika Nasabah mendaftarkan ARO
***Hanya ditandatangani jika Nasabah mendaftarkan ARO
ARO = Automatic Roll Over/pendaftaran perpanjangan kepesertaan otomatis
CS harus mencoret pernyataan no. 6, 7, dan 8 jika Nasabah tidak mendaftarkan ARO

2/2