FORMULIR

PERMOHONAN, PERSETUJUAN, PERJANJIAN DAN

PENCAIRAN
TAHAP KEDUA & SELANJUTNYA
NO 00008-02-23 - M.KMY2
Nomor Urut Inisial Unit

DIISI OLEH PETUGAS

Nama Unit : M.KMY2- Kemayoran 2 Nomor Nasabah : 90970007074
Nama Kelompok : KEPU X[TRF Pembiayaan Ke :6
90970:90970122]
Nama Account Officer : Nur Suci Kode Produk : MM7K26
Plafond/Pembiayaan : 5,000,000
Sebelumnya
DATA PRIBADI NASABAH
Nama Lengkap : Sintya dewiyana
Nama Ayah : Kusmantara
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 1981-09-02
No. KTP / Kartu : 3171034209810008
Alamat Tinggal : Jl bungur besar XII Rt 008/001
No. Telp / Handphone : 085770370578
Status Perkawinan : KAWIN
Nama Suami : Achmad safei
Jumlah Anak :2
Jumlah Tanggungan :4
Status Rumah Tinggal : MENUMPANG
Lama Tinggal : 40 Tahun
Usaha / Pekerjaan : Karyawan swasta
Informasi Data Pribadi yang saya kemukakan disini adalah benar adanya dan telah sesuai, selanjutnya saya
memberikan persetujuan bagi PNM untuk menggunakan dan memberikan Data Pribadi tersebut untuk
keperluan apapun bagi pihak manapun yang berdasarkan pertimbangan PNM perlu dan penting untuk
dilakukan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
SEKTOR EKONOMI
Sektor Ekonomi Perdagangan (Diisi dengan Jenis Usaha misalnya
Sub Sektor Ekonomi Perdagangan Minuman Warung nasi, jual bakso dll)
Jenis Usaha Nasabah Es teh poci

DISIPLIN NASABAH, KONDISI RUMAH & TINGKAT & TINGKAT PENDAPATAN

a.Disiplin Nasabah
Kehadiran PKM 100% Hadir 1-5x TH 6-10x TH 11-15x TH >16x TH

PKM 100% Hadir 1-5x TH 6-10x TH 11-15x TH >16x TH

 b.Kondisi Rumah
Uraian Keterangan Nilai
Luas Bangunan Besar(3) Sedang(1) Kecil(0) Kecil(0)
Kondisi Bangunan Modern(3) Sederhana(1) Rusak(0) Sederhana(1)
Jenis Atap Beton(3) Seng(1) Anyam Daun(0) Seng(1)
Dinding Tembok(3) 1/2 Tembok(1) Kayu(0) Tembok(3)
Lantai Keramik(3) Semen(1) Tanah(0) Keramik(3)
Jumlah 8
1. Kolom Nilai diisi oleh AO saat bertemu awal dengan calon anggota.
2. Kolom verifikasi diisi oleh KC saat mengunjungi rumah calon anggota.
3. Jika nilai lebih dari 12 maka pemohon tidak layak.

c.Tingkat Pendapatan
Uraian Pendapatan Pengeluaran Pendapatan Jumlah Hari Pendapatan Pendapatan Bersih
Kotor Per Hari Keluarga Per Hari Bersih Per Hari Usaha dalam 1 Bersih Per Bulan Per Minggu
a b c =(a-b) Bulan **) d e=(cxd) f=(e/4)
Nasabah Rp.150,000 Rp.100,000 Rp.50,000 30 Rp.1,500,000 Rp.375,000
Suami Rp.150,000 Rp.100,000 Rp.50,000 30 Rp.1,500,000 Rp.375,000
Jumlah Rp.3,000,000 Rp.750,000
Keterangan
*) Pengeluaran hanya pengeluaran untuk usaha dan kebutuhan keluarga sehari-hari (tidak termasuk angsuran
pembiayaan)
**) Jumlah hari nasabah / suami menjalankan usaha
d.Kemampuan Bayar
Uraian Pendapatan Perminggu / Angsuran Perminggu Hasil
Kemampuan Bayar 750,000/100,000 2.71
1. Angsuran per minggu = Angsuran Mekar + Angsuran Pembiayaan Lembaga Lain
2. Pembiayaan dari lembaga lain : TIDAK ADA
3. Pembiayaan lembaga lain : -
4. Kemampuan Bayar < 2 : Tidak Layak
Tanggal Evaluasi : 2/9/2023 Tanggal Verifikasi : 2/10/2023
Nasabah Account Officer Kepala Unit/SAO

Sintya dewiyana Nur Suci Anita Adefebrina

PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembayaran Yang Diajukan : Rp.6,000,000 Tanggal : 02/09/2023
Jangka Waktu : 26
Tujuan Penggunaan : MODAL USAHA
Calon Anggota Kelompok : #Error
Nasabah Penjamin Ketua Sub Kelompok Ketua Kelompok

Sintya dewiyana Achmad safei Elia Mathilda

PERSETUJUAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembiayaan Yang Disetujui Rp.6,000,000

Tanda Tangan

Nama Nur Suci Anita Adefebrina

Jabatan Account Officer Kepala Unit/SAO Kepala Area
Tanggal 2/10/2023

PERJANJIAN PEMBIAYAAN
Perjanjian Pembiayaan ini dibuat dan ditanda tangani di Jl bungur besar XII Rt 008/001 pada tanggal
2/10/2023 oleh dan antara :
1. PT. Permodalan Nasional Madani, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta, dalam hal ini diwakili oleh
Anita Adefebrina selaku Kepala Cabang / SAO Mekaar, selanjutnya disebut PNM.
2.Sintya dewiyana bertempat tinggal di Jl bungur besar XII Rt 008/001 KTP No. 3171034209810008
Selanjutnya disebut Nasabah.
Nasabah dengan persetujuan Penjamin yaitu Achmad safei sebagaimana tercantum dalam permohonan
pembiayaan, telah menerima fasilitas pembiayaan dari PNM dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Jumlah Pembiayaan : Rp.6,000,000 d. Jangka Waktu :26
b. Jenis Pembiayaan : MODAL USAHA e. Angsuran Per Minggu : Rp.277,000
c. Jasa : Rp.1,185,600
Kewajiban Nasabah Kewajiban PNM
a. Hadir tepat waktu dalam pertemuan kelompok a. Memberikan pembiayaan Modal Usaha
b. Membayar angsuran mingguan sesuai kewajiban b. Mengembalikan dana titipan dan uang
pertanggungjawaban setelah nasabah melunasi
pinjaman
c. Menggunakan pembiayaan ini untuk usaha c. Meninformasikan sisa Dana Titipan dan Uang
Pertanggungjawaban setelah dikurangi tunggakan
pinjaman yang timbul
d. Hasil usaha untuk kesejahteraan bangsa
e. Bertanggung jawab bersama, bila ada nasabah dalam satu kelompok yang tidak memenuhi kewajiban
f. Mematuhi, menerima semua keputusan / peraturan yang berlaku di PNM
Dengan Ini Nasabah Menyatakan
1) Dengan ditandanganinnya Perjanjian Pembiayaan ini, nasabah menyetujui penggunaan Uang Titipan Sukarela
dan/atau uang pertanggungjawaban oleh PNM sebagai pelunasan apabila terdapat timbul tunggakan pembiayaan;
2) Dengan ditandatanganinnya Perjanjian Pembiayaan ini, nasabah menyetujui pengelolaan Uang Titipan Sukarela
dan/atau Uang Pertanggungjawaban oleh PNM apabila dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah nasabah
lunas/meninggal dunia karena dan/atau nasabah/ahli waris nasabah tidak dapat ditemui/menolak pengembalian;
3) Dengan ditandatanganinya Perjanjian Pembiayaan ini, nasabah menyetujui segala konsekuensi biaya yang timbul
terkait dengan pengelolaan Uang Titipan Sukarela dan/atau Uang Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud;
Setiap perselisihan akan di selesaikan secara musyawarah mufakat dan Para pihak sepakat memilih domisili
hukum pada kantor Panitera Pengadilan Negeri di seluruh wilayah Hukum Negara Indonesia. Perjanjian ini
telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan.
Nasabah Kepala Unit/SAO

Sintya dewiyana Binti Anita Adefebrina

Kusmantara
PENCAIRAN PEMBIAYAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sintya dewiyana Binti Kusmantara
Dengan ini menyatakan telah menerima pembiayaan sebesar Rp.6,000,000 dan bersedia untuk bertanggung
jawab sampai pelunasan pembiayaan, serta mematuhi dan menerima semua keputusan / peraturan yang
berlaku di PT. PERMODALAN NASIONAL MADANI
Hari : Selasa
Tanggal : 2/14/2023
Jam : 15:32
Kelompok : KEPU X[TRF 90970:90970122]
Nasabah Ketua Sub Kelompok Ketua Kelompok

Sintya dewiyana Elia Mathilda

LAMPIRAN

FOTO KTP

FOTO PENJAMIN
FOTO KK
FOTO DOMISILI