FORMULIR

PERMOHONAN, PERSETUJUAN, PERJANJIAN DAN

PENCAIRAN
TAHAP KEDUA & SELANJUTNYA
NO 00001-10-22 - M.SAKO
Nomor Urut Inisial Cabang

DIISI OLEH PETUGAS

Nama Cabang : M.SAKO- Sako Nomor Nasabah : 91602002294
Nama Kelompok : GRIYA SEJAHTERA BORANG Pembiayaan Ke :5
Nama Account Officer : Winda Gustriana Plafond/Pembiayaan : 8,000,000
Sebelumnya
DATA PRIBADI NASABAH
Nama Lengkap : Lita ranjeta BINTI Rusman
Nama Ayah : Rusman
Tempat & Tanggal Lahir : Muba talang tinggi, 1976-11-29
No. KTP / Kartu : 1671086911760006
Alamat Tinggal : Komo griya sejahtera blok qa no 29 rt 102 rw 36
No. Telp / Handphone : 085797932142
Status Perkawinan : KAWIN
Nama Suami : Sutikno
Jumlah Anak :4
Jumlah Tanggungan :5
Status Rumah Tinggal : MILIK SENDIRI
Lama Tinggal : 17 Tahun
Usaha / Pekerjaan : Burub
Informasi Data Pribadi yang saya kemukakan disini adalah benar adanya dan telah sesuai, selanjutnya saya
memberikan persetujuan bagi PNM untuk menggunakan dan memberikan Data Pribadi tersebut untuk
keperluan apapun bagi pihak manapun yang berdasarkan pertimbangan PNM perlu dan penting untuk
dilakukan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
SEKTOR EKONOMI
Sektor Ekonomi Perdagangan (Diisi dengan Jenis Usaha misalnya
Sub Sektor Ekonomi Perdagangan Sembako Warung nasi, jual bakso dll)
Jenis Usaha Nasabah Sembako

DISIPLIN NASABAH, KONDISI RUMAH & TINGKAT PENDAPATAN

a.Disiplin Nasabah
Kehadiran PKM 100% Hadir 1-5x TH 6-10x TH 11-15x TH >16x TH

PKM 100% Hadir 1-5x TH 6-10x TH 11-15x TH >16x TH

 b.Kondisi Rumah
Uraian Keterangan Nilai
Luas Bangunan Besar(3) Sedang(1) Kecil(0) Sedang(1)
Kondisi Bangunan Modern(3) Sederhana(1) Rusak(0) Sederhana(1)
Jenis Atap Beton(3) Seng(1) Anyam Daun(0) Seng(1)
Dinding Tembok(3) 1/2 Tembok(1) Kayu(0) Tembok(3)
Lantai Keramik(3) Semen(1) Tanah(0) Keramik(3)
Jumlah 9
1. Kolom Nilai diisi oleh AO saat bertemu awal dengan calon anggota.
2. Kolom verifikasi diisi oleh KC saat mengunjungi rumah calon anggota.
3. Jika nilai lebih dari 12 maka pemohon tidak layak.

c.Tingkat Pendapatan
Uraian Pendapatan Pengeluaran Pendapatan Jumlah Hari Pendapatan Pendapatan Bersih
Kotor Per Hari Keluarga Per Hari Bersih Per Hari Usaha dalam 1 Bersih Per Bulan Per Minggu
a b c =(a-b) Bulan **) d e=(cxd) f=(e/4)
Nasabah Rp.120,000 Rp.50,000 Rp.70,000 30 Rp.2,100,000 Rp.525,000
Suami Rp.60,000 Rp.60,000 Rp.60,000 30 Rp.1,800,000 Rp.975,000
Jumlah Rp.3,900,000 Rp.975,000
Keterangan
*) Pengeluaran hanya pengeluaran untuk usaha dan kebutuhan keluarga sehari-hari (tidak termasuk angsuran
pembiayaan)
**) Jumlah hari nasabah / suami menjalankan usaha
d.Kemampuan Bayar
Uraian Pendapatan Perminggu / Angsuran Perminggu Hasil
Kemampuan Bayar 975,000 5.29
1. Angsuran per minggu = Angsuran Mekaar + Angsuran Pembiayaan Lembaga Lain
2. Pembiayaan dari lembaga lain : TIDAK ADA
3. Pembiayaan lembaga lain : -
4. Kemampuan Bayar < 2 : Tidak Layak
Tanggal Evaluasi : 10/19/2022 Tanggal Verifikasi : 10/19/2022
Nasabah Account Officer Kepala Cabang/SAO

Lita ranjeta BINTI Winda Gustriana Sefti Wulandari

Rusman
PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembayaran Yang Diajukan : Rp.8,000,000 Tanggal : 10/19/2022
Jangka Waktu : 52
Tujuan Penggunaan : MODAL USAHA
Calon Anggota Kelompok : 91602206-GRIYA SEJAHTERA
BORANG
Nasabah Penjamin Ketua Sub Kelompok Ketua Kelompok

Lita ranjeta BINTI Agustina Mitra Rini

Rusman
PERSETUJUAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembiayaan Yang Disetujui Rp.8,000,000

Tanda Tangan

Nama Winda Gustriana Sefti Wulandari

Jabatan Account Officer Kepala Cabang/SAO Kepala Area
Tanggal 10/19/2022
AKAD WAKALAH

Pada hari ini Senin, tanggal 10/24/2022 PNM memberikan kuasa kepada nasabah untuk membeli barang-
barang berupa (terlampir) :Seharga (harga beli) Rp.8,000,000 sesuai dengan kebutuhannya. Kuasa ini diberikan
dengan hak substitusi. PNM dan Nasabah dengan ini menyatakan sepakat atas hak dan kewajiban dalam akad
ini. Akad ini merupakan satu kesatuan dengan Akad Murabahah dan Akad Wadiah Nasabah yang bersangkutan.
Hal-hal yang belum lengkap dan belum jelas akan dibicarakan dan dibahas secara musyawarah dan
kekeluargaan.
Nasabah Kepala Cabang/SAO

Lita ranjeta BINTI Sefti Wulandari

Rusman
AKAD MURABAHAH

Akad Murabahah ini dibuat dan ditanda tangani di GRIYA SEJAHTERA BORANG pada tanggal 10/19/2022 oleh
dan antara :
1. PT. Permodalan Nasional Madani, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta, dalam hal ini diwakili oleh
Sefti Wulandari selaku Kepala Cabang / SAO Mekaar, selanjutnya disebut PNM.
2.Lita ranjeta BINTI Rusman bertempat tinggal di Komo griya sejahtera blok qa no 29 rt 102 rw 36 KTP No.
1671086911760006 Selanjutnya disebut Nasabah.
Nasabah dengan persetujuan Penjamin yaitu Agustina sebagaimana tercantum dalam permohonan
pembiayaan, telah menerima fasilitas pembiayaan dari PNM dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Harga Beli Barang : Rp.8,000,000 d. Jangka Waktu :52
b. Margin : Rp.1,580,800 e. Angsuran Per Minggu : Rp.184,246
c. Harga Jual Barang :
Kewajiban Nasabah Kewajiban PNM
a. Hadir tepat waktu dalam pertemuan kelompok a. Memberikan pembiayaan Modal Usaha
b. Membayar angsuran mingguan sesuai kewajiban b. Mengembalikan dana titipan dan uang
pertanggungjawaban setelah nasabah melunasi
pinjaman
c. Menggunakan pembiayaan ini untuk usaha c. Meninformasikan sisa Dana Titipan dan Uang
Pertanggungjawaban setelah dikurangi tunggakan
pinjaman yang timbul
d. Hasil usaha untuk kesejahteraan bangsa
e. Bertanggung jawab bersama, bila ada nasabah dalam satu kelompok yang tidak memenuhi kewajiban
f. Mematuhi, menerima semua keputusan / peraturan yang berlaku di PNM
g. Menyetujui penggunaan Dana Titipan dan/atau Uang Pertanggungjawaban oleh PNM sebagai pelunasan
apabila timbul tunggakan pinjaman
h. Menyetujui pengelolaan uang titipan sukarela dan/atau Uang Pertanggungjawaban dalam jangka waktu
tertentu dilakukan PNM apabila karena sebab apapaun, nasabah/ahli waris nasabah tidak dapat
ditemui//menolak pengembalian.
i. Menyetujui segala konsekuensi biaya yang timbul terkait dengan pengelolaan uang titipan sukarela dan/atau
Uang Pertanggungjawaban sebagai dimaksud pada huruf h.
Setiap perselisihan akan di selesaikan secara musyawarah mufakat dan Para pihak sepakat memilih domisili
hukum pada kantor Panitera Pengadilan Negeri di seluruh wilayah Hukum Negara Indonesia. Perjanjian ini
telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan.
Nasabah Kepala Cabang/SAO

Lita ranjeta BINTI Sefti Wulandari

Rusman
AKAD WADI'AH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Lita ranjeta BINTI Rusman
No. KTP/NIK : 1671086911760006
Alamat : Komo griya sejahtera blok qa no 29 rt 102 rw 36
Status : KAWIN
Dalam hal ini sebagai penitip dana selanjutnya disebut sebagai nasabah
Nama Lengkap : Sefti Wulandari
Jabatan : Kepala Cabang
Cabang : M.SAKO- Sako
Dalam hal ini bertindak sebagai penerima titipan dana dan mewakili PT.Permodalan Nasional
Madani untuk selanjutnya disebut sebagai PNM.
kedua belah pihak sepakat untuk membuat, mematuhi, dan melaksanakan akad ini dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
1. Nasabah dapat menyetorkan atau menitipkan sejumlah uang kepada PNM berupa :
a. Uang Pertanggungjawaban (UP) yang dititipkan pada saat pencairan pembiayaan;
b. Uang Titipan yang bisa dititipkan pada saat Pertemuan Kelompok Mingguan (PKM);
c. Uang titipan lainnya apabila diperlukan.
2. PNM wajib mencatat dan menyimpan Uang Pertanggungjawaban (UP) dan Uang Titipan secara layak dan
bertanggungjawab, sesuai ketentuan;
3. PNM akan menyiapkan dan menyerahkan sejumlah uang yang akan diambil atau diminta penitip dana selama jam
kerja dan sesuai catatan PNM;
4. Akad Wadiah ini merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Akad Murabahah antara Nasabah dengan PNM;
5. Setiap perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mufakat dan kekeluargaan, apabila diperlukan Para Pihak
sepakat memilih domisili hukum dan tetap pada Kantor Panitera Pengadilan Agama di seluruh wilayah hukum
Negara Indonesia.
6. Akan ini dibuat dan ditandatangani dalam rangka 2 (dua) yang masing-masing memiliki kekuatan hukum yang
sama.

Nasabah Kepala Cabang/SAO

Lita ranjeta BINTI Sefti Wulandari

Rusman
PENCAIRAN PEMBIAYAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lita ranjeta BINTI Rusman
Dengan ini menyatakan telah menerima pembiayaan sebesar Rp. 8,000,000 dan bersedia untuk bertanggung
jawab sampai pelunasan pembiayaan, serta mematuhi dan menerima semua keputusan / peraturan yang
berlaku di PT. PERMODALAN NASIONAL MADANI
Hari : Senin
Tanggal : 10/24/2022
Jam : 15:06
Kelompok : GRIYA SEJAHTERA BORANG
Nasabah Ketua Sub Kelompok Ketua Kelompok

Lita ranjeta BINTI Mitra Rini

Rusman
LAMPIRAN

FOTO KTP

FOTO PENJAMIN
FOTO KK
FOTO DOMISILI
NOTA PEMBELANJAAN