Tanggal Cetak : 7/10/2023 3:33:23 PM

FORMULIR
PERMOHONAN, PERSETUJUAN, PERJANJIAN DAN PENCAIRAN
TAHAP KEDUA & SELANJUTNYA
NO 03734-07-23 - M.STGS
Nomor Urut Inisial Unit

DIISI OLEH PETUGAS

Nama Cabang PNM : PNM Tangerang ID Nasabah : 92230003530
Nama Unit Mekaar : M.STGS- Setu Tangerang Pembiayaan Tahap :2
Selatan
Nama Kelompok : BUARAN VIKTOR Kode Produk : MM5K50
Nama Account Officer : Regina Cahyani Plafond/Pembiayaan : 3,000,000
Rachmadiyansyah Sebelumnya
DATA PRIBADI NASABAH
Nama Lengkap : Siti nurani
Nama Ayah : Nesin
Tempat & Tanggal Lahir : Tangerang, 1983-10-18
No. KTP / Kartu : 3674075810830001
Alamat Tinggal : Kp babakan 003/004
No. Telp / Handphone :.
Status Perkawinan : KAWIN
Nama Suami : Yanto
Jumlah Anak :2
Jumlah Tanggungan :4
Status Rumah Tinggal : MILIK SENDIRI
Lama Tinggal : 25 Tahun
Usaha Suami : Karyawan
Jumlah Tenaga Kerja :
Informasi Data Pribadi yang saya kemukakan disini adalah benar adanya dan telah sesuai, selanjutnya saya memberikan persetujuan bagi PNM untuk menggunakan
dan memberikan Data Pribadi tersebut untuk keperluan apapun bagi pihak manapun yang berdasarkan pertimbangan PNM perlu dan penting untuk dilakukan sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku

SEKTOR EKONOMI
Sektor Ekonomi Perdagangan Lama Usaha Nasabah
Sub Sektor Ekonomi Perdagangan Sembako Alamat Usaha Nasabah
Jenis Usaha Nasabah Warung (Diisi dengan Jenis Usaha misalnya Warung nasi, jual bakso dll)

DISIPLIN NASABAH, KONDISI RUMAH & TINGKAT & TINGKAT PENDAPATAN

a.Disiplin Nasabah
Kehadiran PKM 100% Hadir 1-5x TH 6-10x TH 11-15x TH >16x TH

PKM 100% Bayar 1x TR 2x TR 3x TR >3x TR

Keterangan TH : Tidak Hadir TR : Tanggung Renteng >3x TR : Istirahat 1 (satu) Siklus

 b.Kondisi Rumah
Uraian Keterangan Nilai
Luas Bangunan Besar(3) Sedang(1) Kecil(0) Sedang(1)
Kondisi Bangunan Modern(3) Sederhana(1) Rusak(0) Sederhana(1)
Jenis Atap Beton(3) Seng(1) Anyam Daun(0) Seng(1)
Dinding Tembok(3) 1/2 Tembok(1) Kayu(0) Tembok(3)
Lantai Keramik(3) Semen(1) Tanah(0) Keramik(3)
Jumlah 9
1. Kolom Nilai diisi oleh AO saat bertemu awal dengan calon anggota.
Kolom verifikasi diisi oleh KUM saat mengunjungi rumah calon
2.
anggota.
3. Jika nilai lebih dari 12 maka pemohon tidak layak.

c.Tingkat Pendapatan Usaha

Uraian Pendapatan Pengeluaran Pendapatan Jumlah Hari Pendapatan Pendapatan Bersih
Kotor Per Hari Keluarga Per Hari*) Bersih Per Hari Usaha dalam 1 Bersih Per Bulan Per Minggu
a b c =(a-b) Bulan **) d e=(cxd) f=(e/4)
Nasabah Rp.150,000 Rp.50,000 Rp.100,000 15 Rp.1,500,000 Rp.375,000
Suami Rp.150,000 Rp.50,000 Rp.100,000 10 Rp.1,000,000 Rp.250,000
Jumlah Rp.2,500,000 Rp.625,000
Keterangan
*) Pengeluaran per hari tidak termasuk jumlah angsuran pembiayaan dari lembaga lain
**) Jumlah hari nasabah / suami menjalankan usaha
d.Kemampuan Bayar
Uraian Pendapatan Perminggu / Angsuran Perminggu Hasil
Kemampuan Bayar 625,000/100,000 6.25
1. Angsuran per minggu = Angsuran Mekar + Angsuran Pembiayaan Lembaga Lain
2. Pembiayaan dari lembaga lain : TIDAK ADA
3. Pembiayaan lembaga lain : -
4. Kemampuan Bayar < 2 : Tidak Layak
Tanggal UK: 7/3/2023 Tanggal Verifikasi : 7/3/2023
Tanda Tangan Nasabah Tanda Tangan AO Tanda Tangan KUM/SAO

Siti nurani Regina Cahyani Dinda Dewi Ratna

Rachmadiyansyah Kumala
PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembiayaan Yang Diajukan : Rp.4,000,000 Tanggal : 07/03/2023
Jangka Waktu : 50 Minggu
Tujuan Penggunaan : MODAL USAHA
Calon Anggota Kelompok : 92230084-
Tanda Tangan Nasabah Tanda Tangan Tanda Tangan Ketua Sub Tanda Tangan Ketua
Suami/Penjamin Kelompok Kelompok

Siti nurani Yanto Sumiyati Ponilah

PERSETUJUAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembiayaan Yang Disetujui Rp.4,000,000
Jangka Waktu 50 Minggu

Tanda Tangan

Regina Cahyani
Nama Dinda Dewi Ratna Kumala
Rachmadiyansyah
Jabatan Account Officer Kepala Unit/SAO Kepala Area
Tanggal 7/3/2023

PERJANJIAN PEMBIAYAAN
Perjanjian Pembiayaan ini dibuat dan ditanda tangani di Kp babakan 003/004 pada tanggal 7/3/2023 oleh dan
antara :
1. PT. Permodalan Nasional Madani, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta, dalam hal ini diwakili oleh
Dinda Dewi Ratna Kumala selaku Kepala Unit / SAO Mekaar, selanjutnya disebut PNM.
2.Siti nurani bertempat tinggal di Kp babakan 003/004 KTP No. 3674075810830001 Selanjutnya disebut
Nasabah.
Nasabah dengan persetujuan Suami/Penjamin yaitu Yanto sebagaimana tercantum dalam permohonan
pembiayaan, telah menerima fasilitas pembiayaan dari PNM dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Jumlah Pembiayaan : Rp.4,000,000 d. Jangka Waktu :50
b. Jenis Pembiayaan : MODAL USAHA e. Angsuran Per Minggu : Rp.100,000
c. Jasa : Rp.1,000,000
Kewajiban Nasabah Kewajiban PNM
a. Hadir tepat waktu dalam pertemuan kelompok a. Memberikan pembiayaan Modal Usaha
b. Membayar angsuran mingguan sesuai kewajiban b. Mengembalikan Uang Titipan Sukarela dan Uang
Pertanggungjawaban setelah nasabah melunasi
pinjaman
c. Menggunakan pembiayaan ini untuk usaha c. Menginformasikan sisa Uang Titipan dan Uang
Pertanggungjawaban setelah dikurangi tunggakan
pembiayaan yang timbul
d. Hasil usaha untuk kesejahteraan keluarga
e. Bertanggung jawab bersama, bila ada nasabah dalam satu kelompok yang tidak memenuhi kewajiban
f. Mematuhi, menerima semua keputusan / peraturan yang berlaku di PNM
Dengan Ini Nasabah Menyatakan
1) Dengan ditandatanganinya Perjanjian Pembiayaan ini, nasabah menyetujui penggunaan Uang Titipan Sukarela
dan/atau uang pertanggungjawaban oleh PNM sebagai pelunasan apabila terdapat timbul tunggakan pembiayaan;
2) Dengan ditandatanganinya Perjanjian Pembiayaan ini, nasabah menyetujui pengelolaan Uang Titipan Sukarela
dan/atau Uang Pertanggungjawaban oleh PNM apabila dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah nasabah
lunas/meninggal dunia karena dan/atau nasabah/ahli waris nasabah tidak dapat ditemui/menolak pengembalian;
3) Dengan ditandatanganinya Perjanjian Pembiayaan ini, nasabah menyetujui segala konsekuensi biaya yang timbul
terkait dengan pengelolaan Uang Titipan Sukarela dan/atau Uang Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud;
Perselisihan akan diselesaikan dengan urutan sebagai berikut: 1). Musyawarah mufakat, 2). Melalu Lembaga
Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan sesuai ketentuan yang berlaku atau melalui Kantor
Panitera Pengadilan Negeri di seluruh Indonesia. Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan.
Buku Titipan Nasabah merupakan satu kesatuan dengan Perjanjian/ Akad ini.

Demikian Perjanjian Pembiayaan ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing
memiliki kekuatan hukum yang sama.

Tanda Tangan Nasabah Tanda Tangan KUM/SAO

Siti nurani Dinda Dewi Ratna

Kumala
PENCAIRAN PEMBIAYAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Siti nurani Binti Nesin
Dengan ini menyatakan telah menerima pembiayaan sebesar Rp.4,000,000 dan bersedia untuk bertanggung
jawab sampai pelunasan pembiayaan, serta mematuhi dan menerima semua keputusan / peraturan yang
berlaku di PT. PERMODALAN NASIONAL MADANI
Hari : Senin
Tanggal : 7/10/2023
Jam : 13:24
Kelompok : BUARAN VIKTOR
Tanda Tangan Nasabah Tanda Tangan Ketua Sub Tanda Tangan Ketua Kelompok
Kelompok

Siti nurani Sumiyati Ponilah

Segala keluhan atau kritik, dapat dilakukan melalui layanan pengaduan HALO PNM 1500-654 atau PNM.co.id
LAMPIRAN

FOTO KTP

FOTO PENJAMIN
FOTO KK
FOTO DOMISILI