FORMULIR

PERMOHONAN, PERSETUJUAN, PERJANJIAN DAN

PENCAIRAN SYARIAH
TAHAP KEDUA DAN SELANJUTNYA
NO - - S W N G
Nomor Urut Inisial Cabang
DIISI OLEH PETUGAS
Nama Cabang : M.SWNG- Sawangan No. Nasabah : 90387003625
Nama Kelompok : KENONGO Pembiayaan Ke : 2
Nama Account Officer : May Niken Pratiwi Pembiayaan Sebelumnya : Rp.2.000.000

DATA PRIBADI NASABAH

Nama Lengkap : ISTIQOMAH
Nama Ayah : PARYUDI
Tempat & Tanggal Lahir : Magelang, 17 / 03 / 2000
No. KTP / Kartu Keluarga : 3308064803000005
Alamat Tinggal Sekarang : KENONGO RT/RW 003/001 PODOSOKO SAWANGAN
No. Telp / Handphone : 082138416250
Status Perkawinan : KAWIN
Nama Suami : Adi afandi
Jumlah Anak : 1
Jumlah Tanggungan : 3
Status Rumah Tinggal : Milik Sendiri
Lama Tinggal : 2 Tahun
Usaha / Pekerjaan Suami : Jualan sayur

SEKTOR EKONOMI
Sektor Ekonomi : Perdagangan
Sub Sektor Ekonomi : Perdagangan Barang
Jenis Usaha Nasabah : Usaha jualan sayur

DISIPLIN NASABAH, KONDISI RUMAH DAN TINGKAT PENDAPATAN

a. Disiplin Nasabah

100 % Hadir 1 - 5x TH 6 - 10x TH 11 - 15x TH > 16x TH

Kehadiran PKM
✓        
100 % Bayar 1x TR 2x TR 3x TR ≥ 4x TR
PKM
✓        
b. Kondisi Rumah

Uraian Keterangan Nilai

Luas Bangunan Besar (3) Sedang (1) Kecil (0) Sedang (1)
Kondisi Bangunan Modern (3) Sederhana (1) Rusak (0) Sederhana (1)
Jenis Atap Beton (3) Seng (1) Anyam Daun (0) Seng (1)
Dinding Tembok (3) 1/2 Tembok (1) Kayu (0) Tembok (3)
Lantai Keramik (3) Semen (1) Tanah (0) Semen (1)
Jumlah 7
1. Kolom Nilai diisi oleh AO saat bertemu awal dengan calon anggota.
2. Kolom verifikasi diisi oleh KC saat mengunjungi rumah calon anggota. 
c. Tingkat Pendapatan Usaha

Pendapatan Kotor Per Pengeluaran Keluarga Per Jumlah Hari Usaha Pendapatan Bersih Pendapatan Bersih
Uraian Hari Hari Pendapatan Bersih Per Hari dalam 1 Bulan **) Per Bulan Per Minggu
a b c = (a - b) d e = (c x d) f = (e / 4)
Nasabah Rp. 100.000 Rp. 50.000 Rp. 50.000 28 Rp. 1.400.000 Rp. 350.000
Suami Rp. 100.000 Rp. 45.000 Rp. 55.000 28 Rp.1.540.000 Rp. 385.000
Keterangan : Jumlah Rp.2.940.000 Rp. 735.000
*) Pengeluaran hanya pengeluaran untuk usaha dan kebutuhan keluarga sehari-hari (tidak termasuk angsuran pembiayaan)
**) Jumlah hari nasabah / suami menjalankan usaha
d. Kemampuan Bayar

Uraian Pendapatan Per Minggu / Angsuran Per Minggu Hasil

Kemampuan Bayar Rp. 735.000 / Rp. 75.000 9,80
Keterangan :
1. Angsuran per minggu = Angsuran Mekar + Angsuran Pembiayaan Lembaga Lain
2. Pembiayaan dari lembaga lain : >2
3. Pembiayaan lembaga lain :  - 
4. Kemampuan Bayar < 2 : Tidak Layak
a.   Rp.  
b.   Rp.  
Tanggal Evaluasi : 14 / 01 / 2021 Tanggal Verifikasi : 14 / 01 / 2021
Nasabah Account Officer Kepala Cabang / SAO

ISTIQOMAH May Niken Pratiwi Aulia Safita Putri

Page 1 of 2
PERMOHONAN PEMBIAYAAN

Jumlah Pembiayaan Yang Diajukan : Rp. 3.000.000 Tanggal : 14 / 01 / 2021

Jangka Waktu : 50 Minggu
Tujuan Penggunaan : Modal Kerja.
Calon Anggota Kelompok : KENONGO
Nasabah Penjamin Ketua Sub Kelompok Ketua Kelompok

ISTIQOMAH Adi afandi Yeni susanti Sulikatun

PERSETUJUAN PEMBIAYAAN

Pembiayaan Yang Disetujui Rp. 3.000.000

Tanda Tangan

Nama May Niken Pratiwi Dwi rahayu

Jabatan Account Officer Kepala Cabang / SAO Kepala Area
Tanggal 15 / 01 / 2021

AKAD WAKALAH

Pada hari ini Rabu , tanggal  20 / 01 / 2021 PNM memberikan kuasa kepada nasabah untuk membeli barang-barang berupa (terlampir) :
-
Seharga (harga beli) Rp. 3.000.000 ( 3000.000  ) sesuai dengan kebutuhannya. Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi. PNM dan Nasabah dengan ini
menyatakan sepakat atas hak dan kewajiban dalam akad ini. Akad ini merupakan satu kesatuan dengan Akad Murabahah dan Akad Wadiah Nasabah yang
bersangkutan. Hal-hal yang belum lengkap dan belum jelas akan dibicarakan dan dibahas secara musyawarah dan kekeluargaa.n
Nasabah Kepala Cabang / SAO

ISTIQOMAH Siti Maesaroh

AKAD MURABAHAH

Akad Murabahah ini dibuat dan ditandatangani di Kenongo pada tanggal 20 / 01 / 2021 oleh dan antara :
1.  PT. Permodalan Nasional Madani (Persero), berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta, dalam hal ini diwakili oleh Siti Maesaroh
selaku Kepala Cabang / SAO Mekaar, selanjutnya disebut PNM.
2. ISTIQOMAH bertempat tinggal di KENONGO RT/RW 003/001 PODOSOKO SAWANGAN , KTP No. 3308064803000005 ,
Selanjutnya disebut Nasabah. 
Nasabah dengan persetujuan Penjamin yaitu Adi afandi sebagaimana tercantum dalam permohonan pembiayaan, telah menerima
fasilitas pembiayaan Murabahah dari PNM dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Harga Beli Barang : Rp. 3.000.000 d. Jangka Waktu : 50 Minggu
b. Margin : Rp. 750.000 e. Angsuran Per Minggu : Rp. 75.000
c. Harga Jual Barang : Rp. 3.750.000
Kewajiban Nasabah Kewajiban PNM
a. Hadir tepat waktu dalam pertemuan kelompok a. Memberikan pembiayaan Modal Usaha
b. Membayar angsuran mingguan sesuai kewajiban b. Mengembalikan dana titipan dan uang pertanggungjawaban setelah nasabah
c. Menggunakan pembiayaan ini untuk usaha melunasi pinjaman
d. Hasil usaha untuk kesejahteraan bangsa
e. Bertanggung jawab bersama, bila ada nasabah dalam satu kelompok yang
tidak memenuhi kewajiban
f. Mematuhi, menerima semua keputusan / peraturan yang berlaku di PNM
Setiap perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mufakat dan kekeluargaan, apabila diperlukan Para Pihak sepakat memilih domisili hukum dan tetap pada
kantor Panitera Pengadilan Negeri di Seluruh wilayah Hukum Negara Indonesia.
Akad ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing memiliki memiliki kekuatan hukum yang sama.
* Nasabah harus memenuhi Ketentuan dan Syarat Pembiayaan Mekaar Nasabah Kepala Cabang / SAO
yang tercantum pada Buku Titipan Nasabah dan merupakan satu
kesatuan dengan Perjanjian ini.
ISTIQOMAH Siti Maesaroh
PENCAIRAN PEMBIAYAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISTIQOMAH
Dengan ini menyatakan telah menerima pembiayaan sebesar : Rp.3.000.000
dan bersedia untuk bertanggung jawab sampai pelunasan pembiayaan, serta mematuhi dan menerima semua keputusan / peraturan yang berlaku di PT. Permodalan
Nasional Madani (Persero)
Hari : Rabu Nasabah Ketua Sub Kelompok Ketua Kelompok
Tanggal : 20 / 01 / 2021
Jam : 16:00:34
Kelompok : KENONGO ISTIQOMAH Yeni susanti Sulikatun

Page 2 of 2