AGENCY 07 - 2021

Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. GF dan South Tower Lt. 3-14
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46. Jakarta 12930.

Customer Contact Center (021) 2555 7777,

Bebas pulsa & khusus wilayah di luar kode area Jakarta : 0-800-1-606060

Email: CustomerServiceID@manulife.com | Website: www.manulife.co.id

ISI/LENGKAPI/CORET/APABILA PERLU | BERI TANDA DALAM KOTAK PERTANYAAN PILIHAN | DATA WAJIB DIISI DENGAN BENAR & LENGKAP
PEMBAYARAN MANFAAT AKHIR KONTRAK (MATURITY )
Saya, selaku Pemegang Polis di bawah ini;
: ___________________________________________________________________________
Nomor Polis

Nama Pemegang Polis : _______________________________________________________________________

Mengajukan permohonan Pembayaran Manfaat Akhir Polis tersebut di atas ke rekening bank sebagai berikut ;
Nama Pemilik Rekening harus sesuai dengan nama Pemegang Polis dan mohon dilampirkan salinan KTP
Pemegang Polis yang berlaku.

Bank :
Cabang : Negara
Nomor Rekening (Rp/US$*) :
Nominal :
Nama Pemilik Rekening :

Bila dana ditransfer ke luar negeri, jelaskan alasannya :

Berikut saya lampirkan,

1. Polis Asli
2. Salinan Bukti Identitas Diri

Pernyataan dan Kuasa Penggunaan Data Privasi

PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“Manulife Indonesia”) memahami bahwa privasi dan penggunaan informasi pribadi Pemegang Polis
merupakan hal yang penting bagi Pemegang Polis dan Manulife Indonesia memastikan bahwa hal tersebut juga sama pentingnya bagi kami.
Pengumpulan dan penggunan informasi pribadi Pemegang Polis merupakan hal yang penting bagi bisnis kami karena hal tersebut
memungkinkan kami untuk mengevaluasi, menerbitkan dan mengelola polis yang Pemegang Polis ajukan serta memungkinkan kami untuk
mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan dari pihak yang berwenang. Dengan menandatangani pernyataan di bawah ini dan/atau
melengkapi atau mengajukan aplikasi ini, Saya sebagai Pemegang Polis setuju dan menyatakan bahwa:
1. Saya mengerti bahwa Manulife Indonesia adalah anggota perusahaan dari Manulife Financial Group dan karenanya mempunyai
kewajiban untuk memenuhi ketentuan baik dari dari badan pemerintahan lokal maupun asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan
asing) serta kewajiban hukum lainnya dari waktu ke waktu terkait dengan tetapi tidak terbatas pada pembagian informasi dan pelaporan
pajak dan pemotongan atas pembayaran yang harus dibayarkan kepada Saya dari Manulife Indonesia dari waktu ke waktu ("Ketentuan
Hukum dan Peraturan Perundang-Undangan").
2. Saya menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada Manulife Indonesia dan Saya akan memberikan kepada kami informasi yang
kami minta dari waktu ke waktu dan mengijinkan kami untuk memberikan informasi tersebut kepada pihak berwenang lokal dan asing
(termasuk aparat perpajakan lokal dan asing) untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
3. Saya akan memberitahukan Manulife Indonesia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender atau sesegera mungkin atas segala perubahan
informasi yang telah Saya berikan kepada Manulife Indonesia, termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status wajib
pajak Saya seperti perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telepon dan kewarganegaraan.
4. Saya dengan ini melepaskan hak-hak yang mungkin Saya miliki yang mungkin dapat mencegah AJMI untuk memenuhi Ketentuan Hukum
dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
5. Saya mengerti dan setuju bahwa Manulife Indonesia dapat memotong pembayaran kepada Pemegang Polis; atau Manulife Indonesia dapat
menunda atau mengakhiri polis Saya jika Saya (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan
dari polis Saya) gagal untuk memberikan informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap waktu Saya (atau setiap pengganti
atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari polis Saya) menarik persetujuan atau menyanggah pernyataan
yang diberikan di atas

Menyatakan
1. Bahwa Saya telah membaca, mengerti, menjawab dan mengisi formulir ini dengan lengkap dan benar.
2. Bahwa seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan pengajuan ini adalah sesuai asli dan masih berlaku.

Menyetujui
1. Kurs pembayaran yang berlaku adalah kurs pada tanggal dan waktu pendebetan dari rekening bank Manulife Indonesia.
2. Jika terdapat perbedaan nama Pemegang Polis pada rekening Pemegang Polis dan nama Pemegang Polis sebagaimana tercantum dalam
buku polis, Saya akan memberikan penjelasan dan melampirkan dokumen pendukung jika diperlukan.
3. Manulife Indonesia berhak untuk meminta dokumen pendukung tambahan jika diperlukan dan apabila Pemegang Polis tidak atau belum
melengkapi dokumen sebagaimana diminta oleh Manulife Indonesia, maka proses akan ditangguhkan hingga semua dokumen yang
dimintakan sudah lengkap.
4. Proses pembayaran akan dilakukan bila surat persetujuan asli ini beserta dokumen pendukungnya telah diterima oleh Manulife Indonesia
secara lengkap.
5. Sepanjang peraturan dan kebijaksanaan pemerintah dalam bidang moneter mensyaratkan, maka Manulife Indonesia akan membayarkan
Manfaat Akhir Polis hanya dalam mata uang yang diharuskan oleh pemerintah, serta sepanjang peraturan dan kebijaksanaan
pemerintah dalam bidang moneter memperbolehkan, maka permintaan pembayaran dengan mata uang Dolar AS (USD) dapat dilakukan
dengan ketentuan biaya transfer yang dibebankan oleh bank pengirim dan bank penerima ditanggung Pemegang Polis selaku penerima
dana dan akan dikurangkan dari Manfaat Akhir Polis yang ditransfer
 Pemegang Polis Ditandatangani di:

Tanggal: / / (tgl/bln/thn)
(Tanda Tangan & Nama Jelas)

PERHATIAN
1. Tandatanganilah Formulir ini setelah Pemegang Polis yakin bahwa jawaban/informasi/ keterangan yang diberikan sesuai dengan kondisi
sebenarnya.
2. Jangan menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong.
3. Apabila Pemegang Polis menandatangani Formulir ini di luar negeri, maka Formulir ini beserta dokumen pendukungnya harus dilegalisasi oleh
pejabat Konsulat Jenderal/Kedutaan Besar Republik Indonesia di lokasi terdekat di negara tempat tinggal atau dimana Pemegang Polis berada.

Saksi (CS/Agent/Financial Advisor/Relationship Manager) yang membantu :

Nama & Kode Agent/FA/RM Tanda Tangan
Cabang
No. Telepon
Alamat E-mail
 AGENCY 07 - 2021

Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. GF dan South Tower Lt. 3-14
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46. Jakarta 12930.

Customer Contact Center (021) 2555 7777,

Bebas pulsa & khusus wilayah di luar kode area Jakarta : 0-800-1-606060

Email: CustomerServiceID@manulife.com | Website: www.manulife.co.id

PERSETUJUAN PEMBAYARAN MANFAAT DANA PENDIDIKAN TERJADWAL

Nomor Polis : _____________________________

Pemegang Polis : _____________________________

Sehubungan dengan adanya hak atas pembayaran Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal atas Polis tersebut di atas, saya, selaku Pemegang
Polis, menginstruksikan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“Manulife Indonesia”) untuk:
(beri tanda centang (√) pada kolom yang tersedia sesuai pilihan yang dikehendaki)

1. Melakukan pembayaran atas Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal yang telah terbentuk dengan cara transfer ke:
Catatan: Nama pemilik rekening penerima Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal harus sama dengan nama
Pemegang Polis.
Bank :
Cabang : Negara:
Nomor Rekening (Rupiah/USD*) :
Nama Pemilik Rekening :

Bila dana ditransfer ke luar negeri, jelaskan alasannya :

2. Membayar kewajiban saya atas:

a. PREMI Polis Nomor: Jatuh Tempo: Sebesar (Rp/US$):

b. PINJAMAN Polis Nomor: Sebesar (Rp/US$):

Selanjutnya, sehubungan dengan pemberitahuan mengenai hak atas Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal Polis tersebut, saya sampaikan
bahwa saya:
- [ ] Telah dihubungi oleh petugas dari Manulife Indonesia yaitu Sdr/i: pada tanggal:
[ ] Belum pernah dihubungi petugas dari Manulife Indonesia.

- Telah membaca surat pemberitahuan Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal dan karenanya saya menyetujui bahwa:
i. Nilai Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal akan dihitung dengan mengacu pada Harga Unit yang berlaku pada hari kerja berikutnya
sejak Formulir Persetujuan Pembayaran Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal (“Formulir”) dan dokumen persyaratan pengajuan
Pembayaran Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal telah secara lengkap diterima oleh Manulife Indonesia selambat-lambatnya pada
pukul 14:00 WIB.
ii. Apabila Formulir ini diterima oleh Manulife Indonesia setelah tanggal ________________, maka pembayaran Manfaat Dana Pendidikan
Terjadwal yang diajukan Pemegang Polis melalui Formulir ini akan dianggap sebagai Pengambilan Unit (Penarikan Dana Investasi)
biasa yang mengakibatkan saya menjadi tidak berhak atas Manfaat Loyalitas pada periode berikutnya.

PERSYARATAN ATAU DOKUMEN YANG HARUS DISERAHKAN

Fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku yaitu:
- Warga Negara Indonesia: Kartu Tanda Penduduk
- Warga Negara Asing: Paspor

KETERANGAN TAMBAHAN (WAJIB ISI)

Apakah Pemegang Polis sedang atau pernah memegang jabatan di Lembaga pemerintahan, [ ] YA [ ] TIDAK
Lembaga negara dan/atau partai politik di dalam atau di luar negeri?
Bila “Ya”, mohon mengisi pertanyaan berikut:
a. Nama Pejabat : d. Masa Jabatan :
b. Nama Institusi : e. Negara :
c. Posisi :
DEKLARASI DOMISILI WAJIB PAJAK

A. Rincian Domisili Wajib Pajak

Pilih (√) pilihan yang sesuai dengan status Anda. Pilihan dapat lebih dari satu.
Domisili Wajib Pajak Nomor Wajib Pajak
Apabila memilih (√) Silahkan melengkapi Nomor Pokok
1. Saya merupakan wajib pajak Indonesia Wajib Pajak (NPWP):
__ __ . __ __ __ . __ __ __ . __ . - __ __ __ . __ __ __
Apabila memilih (√) Silahkan melengkapi Bagian B
2. Saya wajib pajak yurisdiksi di luar Indonesia
Mohon melengkapi Formulir W-9 untuk US Person

B. Rincian Domisili Wajib Pajak Asing

Jika tidak ada, mohon Jelaskan alasan
Negara/Yurisdiksi Nomor Identifikasi Wajib Pajak
pilih alasan berikut*: untuk pilihan B
1. A B C
2. A B C
3. A B C
*Alasan:
A. Negara di mana Anda memiliki kewajiban pajak tidak menerbitkan Nomor Identifikasi Wajib Pajak
B. Anda tidak memiliki Nomor Identifikasi Wajib Pajak
C. Nomor Identifikasi Wajib Pajak tidak diwajibkan (dapat dipilih hanya jika Otoritas Pajak di negara domisili wajib pajak yang
disebutkan di atas tidak mewajibkan untuk menginformasikan Nomor Identifikasi Wajib Pajak)
C. Penjelasan Domisili Wajib Pajak
Jika informasi negara di mana alamat, nomor telepon, negara tempat lahir, kewarganegaraan, identitas kependudukan atau rekening
bank berbeda dengan negara/yurisdiksi Domisili Wajib Pajak Anda di atas, mohon memberikan penjelasan pada kolom berikut:

PERNYATAAN DAN KUASA PENGGUNAAN DATA PRIVASI

Manulife Indonesia memahami bahwa privasi dan penggunaan informasi pribadi saya, selaku Pemegang Polis, merupakan hal yang penting
bagi saya dan Manulife Indonesia memastikan bahwa hal tersebut juga sama pentingnya bagi Manulife Indonesia. Pengumpulan dan
penggunaan informasi pribadi saya merupakan hal yang penting bagi bisnis Manulife Indonesia karena memungkinkan Manulife Indonesia
untuk mengevaluasi, menerbitkan, dan mengadministrasi Polis yang telah saya ajukan sekaligus memungkinkan Manulife Indonesia untuk
mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan dari pihak yang berwenang. Dengan menandatangani dan mengajukan Formulir ini,
saya:
 Mengerti bahwa Manulife Indonesia adalah anggota perusahaan dari Manulife Financial Group dan karenanya mempunyai kewajiban
untuk memenuhi ketentuan baik dari badan pemerintahan lokal maupun asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan asing) dan
kewajiban hukum lainnya dari waktu ke waktu terkait dengan tetapi tidak terbatas pada pembagian informasi dan pelaporan pajak
serta pemotongan atas pembayaran yang harus dibayarkan Manulife Indonesia kepada Pemegang Polis dari waktu ke waktu
(“Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan”).
 Menyetujui penggunaan informasi yang telah saya berikan kepada Manulife Indonesia dan karenanya saya akan memberikan kepada
Manulife Indonesia informasi yang Manulife Indonesia minta dari waktu ke waktu serta mengizinkan Manulife Indonesia untuk
memberikan informasi tersebut kepada pihak berwenang lokal dan asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan asing), afiliasi,
perusahaan induk dan/atau grup Manulife untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
 Memberitahukan Manulife Indonesia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender atau sesegera mungkin segala perubahan terhadap
informasi yang telah saya berikan kepada Manulife Indonesia termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status
wajib pajak saya seperti perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telepon, dan kewarganegaraan.
 Dengan ini melepaskan hak-hak yang mungkin saya miliki yang mungkin dapat mencegah Manulife Indonesia untuk memenuhi
Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
 Mengerti dan menyetujui bahwa Manulife Indonesia dapat memotong pembayaran kepada saya atau menunda atau mengakhiri Polis
saya jika saya (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari Polis saya) gagal untuk
memberikan informasi yang diperlukan sehubungan dengan pengajuan pembayaran Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal ini atau jika
pada setiap waktu saya (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari Polis saya)
menarik persetujuan atau menyanggah pernyataan yang saya berikan dalam Formulir ini.
MENYATAKAN DAN MENYETUJUI
Saya, selaku Pemegang Polis dengan ini menyatakan dan menyetujui hal-hal berikut:
1. Saya telah membaca, mengerti, menjawab, dan mengisi Formulir ini dengan lengkap dan benar.
2. Seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan pengajuan pembayaran Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal ini adalah
sesuai asli dan masih berlaku.
3. Kurs pembayaran yang berlaku adalah kurs pada tanggal dan waktu pendebitan dari rekening bank Manulife Indonesia.
4. Proses pembayaran Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal akan dilakukan jika Formulir ini beserta dokumen persyaratannya telah
diterima oleh Manulife Indonesia secara lengkap. Manulife Indonesia berhak untuk meminta dokumen pendukung tambahan jika
diperlukan. Apabila saya tidak/belum melengkapi dokumen sebagaimana diminta oleh Manulife Indonesia maka proses pembayaran
Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal akan ditangguhkan hingga semua dokumen yang diminta sudah lengkap diterima oleh Manulife
Indonesia.
5. Sepanjang diperbolehkan oleh ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka permintaan pembayaran
Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal dengan mata uang Dolar Amerika Serikat (USD) dapat dilakukan dengan ketentuan biaya transfer
ditanggung oleh saya dengan mengurangi besarnya Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal yang ditransfer oleh Manulife Indonesia ke
rekening saya.

Pemegang Polis Ditandatangani di:

Tanggal: / / (tgl/bln/thn)

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

PERHATIAN
1. Tandatanganilah Formulir Manfaat Pendidikan Terjadwal ini setelah Pemegang Polis yakin bahwa jawaban/informasi/ keterangan yang diberikan
sesuai dengan kondisi sebenarnya.
2. Jangan menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong.
3. Apabila Pemegang Polis menandatangani Formulir ini di luar negeri, maka Formulir ini beserta dokumen pendukungnya harus dilegalisasi oleh
pejabat Konsulat Jenderal/Kedutaan Besar Republik Indonesia di lokasi terdekat di negara tempat tinggal atau dimana Pemegang Polis berada.

Saksi (CS/Agent/Financial Advisor/Relationship Manager) yang membantu :

Nama & Kode Agent/FA/RM Tanda Tangan
Cabang
No. Telepon
Alamat E-mail
 AGENCY 07 - 2021

Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. GF dan South Tower Lt. 3-14
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46. Jakarta 12930.

Customer Contact Center (021) 2555 7777,

Bebas pulsa & khusus wilayah di luar kode area Jakarta : 0-800-1-606060

Email: CustomerServiceID@manulife.com | Website: www.manulife.co.id

ISI/LENGKAPI/CORET/ BERI TANDA DALAM KOTAK PERTANYAAN PILIHAN | DATA WAJIB DIISI DENGAN BENAR & LENGKAP
FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT PERTANGGUNGAN

Nomor Polis : _____________________________

Pemegang Polis : _____________________________

Saya memberikan kuasa kepada PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (Manulife Indonesia) untuk :
(beri tanda V pada pilihan yang dikehendaki pada kolom yang telah tersedia)
1. Mengambil hak pembayaran manfaat pertanggungan yang telah terbentuk
a. ( ) Tahapan/pembayaran tunai, setelah dikurangi dengan pinjaman polis beserta bunga (bila ada)
b. ( ) Dividen beserta bunga (bila ada)
Dengan cara Transfer ke:
Nama Pemilik Rekening harus sesuai dengan nama Pemegang Polis dan mohon lampirkan salinan KTP
Pemegang Polis yang berlaku.
Bank :
Cabang : Negara
Nomor Rekening (Rp/US$*) :
Nominal :
Nama Pemilik Rekening :

Bila dana ditransfer ke luar negeri, jelaskan alasannya :

2. Mengakumulasikan hak pembayaran manfaat pertanggungan yang telah terbentuk pada Manulife Indonesia.
3. Mengambil hak pembayaran manfaat pertanggungan yang telah terbentuk atas tahapan/pembayaran tunai, setelah
dikurangi dengan pinjaman polis beserta bunganya (bila ada). Untuk membayar kewajiban pembayaran atas :
a. ( ) PREMI Polis nomor Jatuh tempo Sebesar
b. ( ) PINJAMAN Polis nomor Sebesar

Pernyataan Pemegang Polis

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Saya menyatakan dan menyetujui bahwa :
1. Seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan pengajuan ini adalah sesuai asli dan masih berlaku;
2. Kurs pembayaran yang berlaku adalah kurs pada tanggal dan waktu pendebitan dari rekening bank PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
(“Manulife Indonesia”);
3. Manulife Indonesia berhak untuk melakukan setiap pembayaran manfaat pertanggungan yang telah terbentuk atas tahapan/pembayaran tunai
secara otomatis ke Rekening yang tertulis pada Surat Kuasa endowment sampai dengan adanya perubahan intruksi pembayaran manfaat
pertanggungan atau pencabutan kuasa oleh Pemegang Polis
4. Instruksi perubahan pembayaran manfaat pertanggungan atau pencabutan kuasa secara tertulis wajib disampaikan oleh Pemegang Polis kepada
Manulife Indonesia paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pembayaran manfaat pertanggungan berikutnya.

Keterangan Tambahan (Wajib diisi) :

Apakah Pemegang Polis adalah (i) Warga Negara Amerika Serikat (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun wajib membayar pajak ke Amerika
Serikat (karena merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident
Alien*) Amerika Serikat atau (iii) Wajib Pajak Amerika Serikat ?
Ya Tidak

*) Sesuai dengan ketentuan FATCA (lebih lanjut secara rinci dapat diperoleh melalui website IRS di www.irs.gov), Anda dianggap sebagai Resident
Aliens US untuk tujuan pajak jika Anda memenuhi baik green card test atau substantial presence test untuk tahun kalender (1 Januari - 31 Desember)

Pernyataan & Kuasa Penggunaan Data Privasi

PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“Manulife Indonesia”) memahami bahwa privasi dan penggunaan informasi pribadi Pemegang Polis
merupakan hal yang penting bagi Pemegang Polis, dan Manulife Indonesia memastikan bahwa hal tersebut juga sama pentingnya bagi Manulife
Indonesia. Pengumpulan dan penggunaan informasi pribadi Pemegang Polis merupakan hal yang penting bagi bisnis Manulife Indonesia karena
memungkinkan Manulife Indonesia untuk mengevaluasi, menerbitkan dan mengadministrasikan polis yang telah Pemegang Polis ajukan sekaligus
memungkinkan Manulife Indonesia untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan dari pihak yang berwenang. Dengan menandatangani
pernyataan dibawah ini dan/atau melengkapi atau mengajukan aplikasi ini, Pemegang Polis setuju bahwa:
1. Pemegang Polis mengerti bahwa Manulife Indonesia adalah anggota perusahaan dari Manulife Financial Group dan karenanya mempunyai
kewajiban untuk memenuhi ketentuan baik dari badan pemerintahan lokal maupun asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan asing) serta
kewajiban hukum lainnya dari waktu ke waktu terkait dengan tetapi tidak terbatas pada pembagian informasi dan pelaporan pajak dan
pemotongan atas pembayaran yang harus dibayarkan kepada Pemegang Polis dari Manulife Indonesia dari waktu ke waktu (“Ketentuan
Hukum dan Peraturan Perundang-undangan”).
2. Pemegang Polis menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada Manulife Indonesia dan Pemegang Polis akan memberikan kepada
Manulife Indonesia informasi yang Manulife Indonesia minta dari waktu ke waktu dan mengijinkan Manulife Indonesia untuk memberikan
informasi tersebut kepada pihak berwenang lokal dan asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan asing) aliansi, perusahaan induk atau group
Manulife untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
3. Pemegang Polis akan memberitahukan Manulife Indonesia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender atau sesegera mungkin atas segala
perubahan informasi yang telah Pemegang Polis berikan kepada Manulife Indonesia, termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan
perubahan status wajib pajak Pemegang Polis seperti perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telepon dan kewarganegaraan.
4. Pemegang Polis dengan ini melepaskan hak-hak yang mungkin Pemegang Polis miliki yang mungkin dapat mencegah Manulife Indonesia untuk
memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di atas.
5. Pemegang Polis mengerti dan setuju bahwa Manulife Indonesia dapat memotong pembayaran kepada Pemegang Polis; atau Manulife
Indonesia dapat menunda atau mengakhiri polis Pemegang Polis jika Pemegang Polis (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang
diatur dalam syarat dan ketentuan dari polis Pemegang Polis) gagal untuk memberikan informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap
waktu Pemegang Polis (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari program polis ini)
menarik persetujuan atau menyanggah pernyataan yang diberikan di atas.

Menyatakan
1. Bahwa Saya telah membaca, mengerti, menjawab dan mengisi Formulir ini dengan lengkap dan benar.
2. Bahwa seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan pengajuan ini adalah sesuai asli dan masih berlaku

Menyetujui
1. Kurs pembayaran yang berlaku adalah kurs pada tanggal dan waktu pendebitan dari rekening bank Manulife Indonesia
2. Dalam hal terdapat perbedaan nama Pemegang Polis dengan nama pemilik rekening dan buku polis, Saya bersedia untuk memberikan
penjelasan dan melampirkan dokumen pendukung jika diperlukan
3. Manulife Indonesia berhak untuk meminta dokumen pendukung tambahan jika diperlukan dan apabila Pemegang Polis tidak/belum
melengkapi dokumen sebagaimana diminta oleh Manulife Indonesia, maka proses akan ditangguhkan hingga semua dokumen yang
diperlukan sudah lengkap
4. Pembayaran akan dilakukan bila surat persetujuan asli ini beserta dokumen pendukungnya telah diterima oleh Manulife Indonesia secara
lengkap
5. Sepanjang Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang undangan yang berlaku memperbolehkan, maka permintaan pembayaran dengan
mata uang USD dapat dilakukan dengan ketentuan biaya Transfer ditanggung oleh Pemegang Polis dan mengurangi besarnya Manfaat
Akhir Kontrak yang ditransfer oleh Manulife Indonesia ke rekening Pemegang Polis

Pemegang Polis Ditandatangani di:

Tanggal: / / (tgl/bln/thn)
(Tanda Tangan & Nama Jelas)

PERHATIAN
1. Tandatanganilah Formulir Pembayaran Manfaat Pertanggungan ini setelah Pemegang Polis yakin bahwa jawaban/informasi/ keterangan yang
diberikan sesuai dengan kondisi sebenarnya.
2. Jangan menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong.
3. Apabila Pemegang Polis menandatangani Formulir ini di luar negeri, maka Formulir ini beserta dokumen pendukungnya harus dilegalisasi oleh
pejabat Konsulat Jenderal/Kedutaan Besar Republik Indonesia di lokasi terdekat di negara tempat tinggal atau dimana Pemegang Polis berada.

Saksi (CS/Agent/Financial Advisor/Relationship Manager) yang membantu :

Nama & Kode Agent/FA/RM Tanda Tangan
Cabang
No. Telepon
Alamat E-mail