DANA PENSIUN ASTRA

Gedung Grha Sera Lantai 8. Jalan Mitra Sunter Boulevard Kav. 90 Blok.C2
INFO DPA Sunter Jaya, Jakarta Utara 14350.

Dana Pensiun Astra (DPA) adalah Dana Pensiun yang

Telepon : 021-65309009 Fax : 021-65306006
Formulir Klaim Manfaat Pensiun
mengelola Program Pensiun bagi karyawan Astra Group.

Peserta DPA yang akan mengajukan Klaim atas Manfaat Saya yang bertanda tangan di bawah ini, bertindak sebagai:
Pensiunnya wajib mengisi formulir ini dengan lengkap
Diri Sendiri Suami / Istri / Anak Ahli waris / Pihak yang ditunjuk
dan benar sebagai salah satu syarat klaim. Mohon isi
data Telepon Aktif atau yang sering digunakan agar kami
Dengan ini mengajukan Klaim Manfaat Pensiun atas kepesertaan dari:
dapat menginformasikan status proses klaim Anda.
Nama Peserta (sesuai KTP) : Wajib melampirkan fotocopy KTP
Selain mengisi Formulir ini Peserta juga diwajibkan
melampirkan foto copy KTP dan dokumen lain Tgl Lahir : / /
jika diperlukan. Tanggal Bulan Tahun

Nama Perusahaan :
Peserta dapat menyampaikan Formulir ini melalui:
HRD perusahaan, mengirimkan ke alamat DPA atau email Nomor Induk Karyawan Nomor
ke cs@dapenastra.com.
KTP : NPWP :
Jika memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Telepon Aktif (Rumah & HP) : (1) (2)
Customer Service kami di 021-65309009 atau kunjungi
www.dapenastra.com. Berhenti Sejak : /
Bulan Tahun

JENIS PENSIUN Mohon untuk dibayarkan Manfaat Pensiun di atas, sesuai dengan ketentuan Dana Pensiun Astra melalui rekening
berikut: Nomor Rekening :
Normal
Usia 55 tahun Nama Pemilik Rekening :
Dibelikan Anuitas* atau Nama Bank : Cabang :
Dipercepat dibayarkan langsung ke
Usia 50-54 tahun peserta atau Ahli Waris
Jika masa kepesertaan lebih dari 3 tahun dan saat ini belum mencapai usia 50 tahun, mohon Manfaat Pensiun di atas dialihkan ke:
(sesuai ketentuan)

Disabilitas/Meninggal Dunia DPLK* … … … … … … … … …

(saldo melebihi ketentuan)
Disabilitas/Meninggal Dunia
(saldo tidak melebihi
ketentuan)
Iuran peserta + bunga layak
Kepesertaan < 3 tahun
(Bagi Peserta DPA 2 yang memiliki masa kepesertaan lebih dari 3 tahun dan telah mencapai usia 50 tahun, serta 80% Manfaat Pensiun melebihi Rp.
500.000.000, maka mengisi pilihan di bawah ini)
Dibayarkan langsung ke Saya mohon 80% dari Manfaat Pensiun saya dibelikan produk Anuitas pilihan saya dari perusahaan Asuransi Jiwa sebagai berikut:
Ahli waris / Pihak yang
Ditunjuk
Asuransi Jiwa* … … … … … … … … …
, 20
Pemohon Mengetahui*
dibayarkan langsung ke
peserta

Kepesertaan > 3 thn & Dialihkan ke DPLK/DPPK yang

usia belum 50 tahun
dipilih peserta

* Dibelikan anuitas hanya untuk peserta Dana Pensiun Nama Jelas dan Tanda tangan Tanda Tangan HRD dan Cap Perusahaan
Astra Dua *Tidak perlu tanda tangan HRD jika sudah tidak bekerja di perusahaan

*) Informasi tentang DPLK dan Asuransi Jiwa yang ada dalam daftar OJK (Otoritas Jasa Keuangan) dapat dilihat pada web www.ojk.go.id
 DANA PENSIUN LEMBAGA KEUANGAN TUGU MANDIRI
Tamansari Parama Boutique Office Lt.11 Jl.KH. Wahid Hasyim No.84-88
Jakarta Pusat 10340
Telp. (021) - Fax. (021)
27886600 www.tugumandiri.c
27886678
om
Formulir Mutasi
Dii Denga Hur Ceta
si n uf k
INFORMASI PESERTA

Nama Peserta :
No Peserta DPLK :
Nama Perusahaan* :
No Pegawai* :

Tanggal Lahir : TGL BLN THN Tanggal Mutasi : TGL BLN THN

Alamat Rumah :

Kode Pos: Telp:

INFORMASI MUTASI

KODE MUTASI X : 1 Pensiun Normal

(silang pilihan kode mutasi) 2 Pensiun Dipercepat
3 Meninggal/Medical Unfit
4 Menjadi Peserta Mandiri
5 Pindah Perusahaan / Pindah Dana Pensiun
Ke ……………………………………
MOHON PEMBAYARAN DITRANSFER KEPADA
DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN
‐ Nomor Rekening :
0……2…0…0…0…3…9…1…0…6………………………………………………… Kartu Asli DPLK (1,2,3,4,5)
Copy KTP & KK (1,2,3,4,5)
‐ Atas Nama :
P T A S T R A S
… … …… … … … …… … …… … … …… … …… …
E D A Y A F IN……A…N……C…E………
Copy NPWP (Bila dana > Rp. 50.000.000)
Surat Keterangan Kematian / Unfit (3)
‐ Nama Bank : …B…A…N…K……P……E…R…M……A…T…A……………………………………… Surat Keterangan Ahli

Waris (3)
Copy Surat Pensiun/Keluar/PHK (1,2,4)
‐ Cabang : …J…A…K…A…R……T…A……………………………………………………… Surat Pengantar dari DPLK lain (5)
Surat Pengantar dari Asuransi Jiwa (1,2)
‐ Alamat Bank : …………………………………………………………………………… untuk Pembeliaan Program Anuitas
(Dana > Rp. 100.000.000)
…………………………………………………………………………… Dokumen lain : Kopi buku rekening

TANDA TANGAN PESERTA

………………………..,……………………..

Tanda Tangan Tanda Tangan

Pejabat Perusahaan Yang Berwenang* Peserta

(……………………………………) (…………………………………….
)

* Diisi untuk peserta perusahaan

Catatan: ‐ Dokumen yang dilampirkan sesuai dengan kode mutasi Putih: File DPLK TM Merah :
‐ Ketidaklengkapan pengisian data diatas serta penyerahan dokumen Perusahaan/Peserta
sebagaimana disyaratkan dapat memperlambat proses pembayaran
‐ Jika tidak melampirkan copy kartu NPWP maka akan dikenakan pajak
tambahan dari Pph 21 sebesar 20%
 Diisi Petugas DPLK TM Nama :

Tgl Terima :
 PT ASTRA SEDAYA FINANCE
0200039106
PERMATA
JAKARTA

MATERAI