Borang Permohonan Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/

Pengeluaran Sebahagian Akaun Peserta

Pelan Takaful Berkelompok
Sila tandakan Permohonan Penamatan/Pembatalan/Penyerahan untuk Peserta Utama Tanggungan
di petak yang
berkenaan Permohonan Pengeluaran Sebahagian Akaun Peserta untuk Peserta Utama Tanggungan

A. Butir-butir Kontrak Induk

Nombor Kontrak Induk : TKM 0578

Nama Penuh Pemegang Kontrak Induk : KOPERASI CUEPACS BERHAD

B. Butir-butir Peserta Utama

No. Sijil Peserta Utama : 0028364/00

Nama Penuh : ZAINUL ABIDIN BIN ABD RAHMAN
No. Kad Pengenalan Baru : 590424-02-5053 Kad Pengenalan Lama/Lain-lain : 5672900
No. Telefon Rumah : Pejabat : Bimbit :
Alamat Surat-menyurat :
142 TAMAN SURIA 1, JALAN MASJID, 06000 JITRA, KEDAH

Alamat Emel : suzainul@gmail.com

C. Butir-butir Tanggungan (jika berkaitan)

Nama Penuh : AHMAD FARUQI BIN ZAINUL ABIDIN

No. Kad Pengenalan Baru : 031029-02-0841 Kad Pengenalan Lama/Lain-lain :

D. Sebab Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian

PENCEN SEBAGAI PENJAWAT AWAM

E. Saluran Pembayaran (Sila tandakan di petak yang berkenaan)

Sila buat pembayaran kepada Peserta Utama/Pekerja Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk

Nota: Pembayaran kepada tanggungan adalah melalui dua saluran di atas sahaja.

Sila nyatakan butiran akaun bank anda untuk pembayaran balik sumbangan atau tuntutan. Sila pastikan akaun bank anda
aktif dan dimiliki oleh Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk/Peserta Utama/Pekerja.

Nama Pemegang Akaun : ZAINUL ABIDIN BIN ABD RAHMAN

Nama Bank : MAYBANK
No. Akaun Semasa/Simpanan :
Nota: Sekiranya maklumat tidak sah atau tidak tepat dan pembayaran telah dikreditkan berdasarkan maklumat ini, Etiqa Takaful akan
dibebaskan dan dilepaskan sepenuhnya daripada liabiliti selanjutnya berkenaan dengan pembayaran tersebut.

Etiqa Takaful Berhad (266243D) (Dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia) Etiqa Oneline 1300 13 8888
Tingkat 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof, 59000 Kuala Lumpur.
T +603 2297 3888 F +603 2297 3800 E info@etiqa.com.my www.etiqa.com.my
 F. Pengakuan Peserta Utama dan Pemegang Kontrak Induk

Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar di dalam pengetahuan saya/kami.
Saya/Kami juga memahami butir-butir kandungan yang telah dipersetujui di dalam kontrak induk dan borang permohonan ini.

Tandatangan Peserta Utama Tarikh :

Tandatangan dan Cop Pemegang Kontrak Induk Tarikh :

F. Terma-terma dan Syarat-syarat Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian

1. Sebarang permohonan Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian mesti dibuat melalui dan disahkan oleh
Pemegang Kontrak Induk.

2. Proses Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian akan berdasarkan kepada tarikh permohonan seperti

yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini.

3. Sebarang bayaran yang diterima selepas tarikh permohonan untuk Penamatan/Pembatalan/Penyerahan aka n
dikembalikan sepenuhnya kepada Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk/Peserta Utama/Pekerja.

4. Untuk Pengeluaran Sebahagian daripada Akaun Pelaburan Peserta, terma-terma dan syarat-syarat adalah seperti yang
tertakluk di dalam polisi induk.

5.Etiqa Takaful Berhad menghargai hak data peribadi anda dan komited untuk mematuhi Akta Perlindungan Data Peribadi 2010.
Sila rujuk kepada Notis Privasi kami yang boleh didapati di www.etiqa.com.my atau di cawangan-cawangan kami mengenai
cara kami memproses, melindungi dan mendedahkan data peribadi anda.

6. Salinan Kad Pengenalan Baru hendaklah disertakan sekiranya ia tidak dikemukakan sebelum ini.

Etiqa Takaful Berhad (266243D) (Dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia) Etiqa Oneline 1300 13 8888
Tingkat 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof, 59000 Kuala Lumpur.
T +603 2297 3888 F +603 2297 3800 E info@etiqa.com.my www.etiqa.com.my