eTiQa

Takaful

Borang Permohonan Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/

Pengeluaran Sebahagian Akaun Peserta
Pelan Takaful Berkelompok
Slla undakan S Q] p erniohonan Pw,amatarVPembataln/Penyerahan untuk [ J Peserta Utama P] Tanggungan
at petakyans 1 . . .
bcrkenaan A. Butir-butir Kontrak
|___| Pmobonan Induk
Pengetuaran Sebahagian Akaun Peaarta untuk |_
_| Peserta Utama [J Tanggungan

NomborKontraklnduk :

Nama Penuh Pemegang Kontrak Induk :

Butir-butir Peserta Utama

No. Sijil Peserta Utama
Nama Penuh No. Kad
Pengenalan Baru No. _ Kad Pengenalan Lama/Lain-lain :
Telefon Rumah
Pejabat:. Bimbit:

Alamat Surat-menyurat

AlamatEmel : _________________

C. Butir-butir Tanggungan (jika berkaitan)

Nama Penuh :_________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan Baru :____________________________________Kad Pengenalan Lama/Lain-lain :

E.Saluran Pembayaran /(Slla

tandakan di petakyangberkenaan)

Slla buat pembayaran kepada [ ] Peserta Utama/Pekerja | : Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk Nota:

Pembayaran kepada tanggungan adalah melalui duo saluran di alas sahaja.

Sila nyatakan butiran akaun bank anda untuk pembayaran balik sumbangan atau tuntutan. Sila pastikan akaun bank anda aktif dan
dimiliki oleh Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk/Peserta Utama/Pekerja.

Nama Pemegang Akaun : __________________________________________________________________________________

Nama Bank : ______________________________________________________________________________

No. Akaun Semasa/Simpanan : T

Nota: Sekiranya maklumat tidak sah atau tidak tepat dan pembayaran telah dikreditkan berdasarkan maklumat ini. Etiqa Takaful akan dlbebaskan
dan dilepaskan sepenuhnya daripada liabiliti selaniutnya berkenaan dengan pembayaran tersebut.

Etiqa Takaful Berhad (J66J43D) K>llM*nk.n * b.w.h A*U Perkhidmaton *r"n gfl n hUm IOIJ den dlfciMl lla oleh Bank Negara Malaga) Tlngkat 19. Tower C. DaUran Etiqa Oneikie 130013 8888
Maybank. No. 1 Jalan Mnarol. 59000 Kuala Lumpur.
T *6031797 3888 F *60322973800 E lnfoflietlqa.com.my wwwoi qa.coc rm
Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar di dalam pengetahuan saya/kami. Saya/Kami juga
memahami butir-butir kandungan yang telah dipersetujui di dalam kontrak induk dan borang permohonan ini.

Tandatangan Peserta Utama Tarikh :

Tarikh:
Tandatangan dan Cop Pemegang Kontrak Induk

2. Proses Penamatan/Pembalalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian akan berdasarkan kepada tarikh permohonan seperti yang
dinyatakan di dalam borang permohonan ini.

3- Sebarang bayaran yang diterima selepas tarikh permohonan untuk Penamatan/Pembatalan/Penyerahan akan dlkembalikan
sepenuhnya kepada Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk/Peserta Utama/Pekerja.

, Sebarang permohonan Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian mesti dlbuat melalui dan disahkan oleh
Pemegang Kontrak Induk.

4- Untuk Pengeluaran Sebahagian daripada Akaun Pelaburan Peserta, terma-terma dan syarat-syarat adalah seperti yang tertakluk di
dalam polisi induk.

5- Etiqa Takaful Berhad menghargai hak data peribadi anda dan komited untuk mematuhi Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. Sila
rujuk kepada Notis Privasi kami yang boleh didapati di vAvw.etiqa.com.my atau di cawangan-cawangan kami mengenai cara kami
memproses, melindungi dan mendedahkan data peribadi anda.

6. Salinan Kad Pengenalan Baru hendaklah disertakan sekiranya ia tidak dikemukakan sebelum ini.

Etiqa Takaful Berhad (2661*30) (Dil*k*n 4 b..* *Ma PrthdmaUn tavangan Mam 2013 dao MMI %tba oleh Bank Kcgan Tingkat 19. Towef C. Eliqa OrwUnt 130013 8888
Dataran Maybank, No. J Jalan Maarof, S9000 Kuala Lumpur.
T .60311973888 F *60377973800 E infocliqa.tom.mv w-n