Tanggal Pengajuan*: ____ / ____ / _______ Nama Mitra Usaha/Brand*: ____________________________ Nama Pemilik Mitra Usaha*: __________________________ 

Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek 

Centang kotak → [ ] sesuai dengan data yang  Jumlah Outlet  [ ]​ Satu (1), Nama Outlet: _____​_____________, N
​ o. HP Login GoBiz Outlet:​ ​+62​________________   
ingin dirubah. Contoh: [ ✓ ]   yang ingin diubah: 
[ ]​ Lebih dari Satu (1)​: ___ outlet → Gunakan & lampirkan t​ emplate ini 

Data yang  [A, Hal 2]  [B, Hal. 2]  [C, Hal 3] ​Perubahan data Pemilik Usaha (Badan Usaha)  [E, Hal 4] 
ingin  [ ] No. HP Outlet u/ Login GoBiz  [ ] ​ ​Rekening (nama  [ ] Anggaran Dasar (contoh: Nama Badan Usaha berdasarkan Akta), Izin Usaha, NPWP  [ ] Perubahan 
diubah  [ ] Email Laporan Transaksi Outlet  bank, cabang, nomor  atau Direksi.  Kepemilikan Usaha 
[ ] Email Laporan ​Settlement​ Outlet  rekening, nama   
[ ] Nama Outlet  pemegang rekening)  [D, Hal 3] ​Perubahan data Pemilik Usaha (Perorangan) 
[ ] Alamat Outlet  [ ] Data ID Pemilik (KTP/Paspor/KITAS) atau NPWP. 

Lampiran  Tidak memerlukan lampiran tambahan  1. Buku  Lampiran Perorangan ​(lampirkan data yg ingin diganti):​   Keterangan 
Dokumen  Tabungan/Mutasi  ● Kartu Identitas Pemilik (KTP/Paspor/KITAS)   lampiran lengkap 
Rekening Baru dari  ● NPWP Pemilik, jika relevan  tertera pada 
Internet Banking​***    Halaman 4 
2. Surat Kuasa  Lampiran Badan Usaha ​(lampirkan data yg ingin diganti)​: 
Penunjukkan  ● Kartu Identitas Direksi (KTP/Paspor/KITAS) 
Rekening Baru****  ● NPWP Badan Usaha 
● Buku Tabungan/Mutasi Rekening dari ​Internet Banking​** 
● SIUP/ TDY/ Izin legalitas 
● Akta Perubahan 

*Wajib Diisi | **Jika Pemohon bukan Pemilik/Direktur: ​Lampirkan ​Kartu Identitas Pemohon (WNI: KTP; WNA: Paspor dan KITAS)​ dan ​POA/Surat Kuasa Penandatangan (​link​) 
*** Pastikan Buku Tabungan/Mutasi Rekening yang ditampilkan berisi informasi pemilik rekening​: Nomor Rekening, Nama Pemilik Rekening, dan Nama Bank. 
****Jika Nama Rekening yang baru berbeda dengan Nama Pemilik Usaha: ​Lampirkan​ LOA/Surat Kuasa Penunjukkan Rekening Baru. (​link​) 

SYARAT DAN KETENTUAN  PEMOHON PERGANTIAN DATA** 

Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek (“​Formulir Perubahan​”) ini, Mitra Usaha menyatakan bahwa:   
1. Mitra  Usaha  menyetujui  bahwa  Formulir  Perubahan  ini  merupakan  bagian dan satu kesatuan dengan Perjanjian Kerja Sama tentang Pemanfaatan  NAMA*: ​_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
Layanan  GoPay,  Perjanjian  Kerjasama  GoFood,  dan/atau  Pemanfaatan  Layanan  SPOTS  yang  masing-masing  telah  ditandatangani  antara  Mitra 
Usaha  dengan  PT  Dompet  Anak  Bangsa  (DAB),  PT  Aplikasi  Karya  Anak  Bangsa  (AKAB),  dan/atau  PT  Multi  Adiprakarsa  Manunggal  (MAM)  JABATAN*: ​_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
sebagaimana relevan (masing-masing “​Perjanjian​”) (DAB, AKAB, dan MAM bersama-sama disebut sebagai “​Grup Gojek​”);  Tanda Tangan*:  
2. Mitra  Usaha  mengetahui  bahwa  data  Mitra  Usaha  yang  tercantum dalam Perjanjian akan tetap tidak berubah, kecuali atas data Mitra Usaha yang 
diubah, ditambah, atau dihapus dengan Formulir Perubahan ini;   
3. Mitra  Usaha  menjamin  bahwa  penandatanganan  dari  Formulir  Perubahan  ini  secara  hukum  berwenang  untuk  menandatangani  untuk  dan  atas   
nama  dan  mengikat  Mitra  Usaha.  Mitra  Usaha  dengan  ini  mengesampingkan  haknya  untuk  melakukan  klaim  mengenai  ketidaksahan 
 
penandatanganan  Formulir  Perubahan  ini  dengan  alasan  dan  sebab  apapun.  Mitra  Usaha  akan  memberikan  bukti  hukum  dari  kewenangannya 
apabila diminta pada saat pengajuan permohonan perubahan;   
___________________________________ 

Halaman 1 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek 

  
4. Mitra  Usaha  bertanggung  jawab  sepenuhnya  atas  kebenaran  data  dan/atau  keterangan  dan/atau  dokumen  lainnya  yang  diserahkan  oleh  Mitra 
Usaha  kepada  masing-masing  Grup  Gojek  dan  Mitra  Usaha  dengan  ini membebaskan masing-masing Grup Gojek dari segala klaim/gugatan dan 
tuntutan hukum dalam bentuk apapun; dan 
5. Masing-masing  Grup  Gojek  sebagaimana  relevan  akan  meninjau  permintaan  Mitra  Usaha  berdasarkan  Formulir  Perubahan  ini  berdasarkan 
kebijakan masing-masing Grup Gojek, persetujuan masing-masing Grup Gojek ditandai dengan perubahan data Mitra Usaha berdasarkan Formulir 
Perubahan  ini  oleh  masing-masing  Grup  Gojek  di  sistemnya,  persetujuan  tersebut  menggantikan  keperluan  tanda  tangan  dari  masing-masing 
Grup Gojek terhadap Formulir Perubahan ini. 

 
 
[A] Perubahan Data Outlet: No. HP GoBiz / Email Laporan Transaksi / Email Laporan ​Settlement​ / Nama / Alamat ​(Hanya isi data yang ingin diubah)  
Jika ingin melakukan perubahan data lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan​ ​template ini   
No. HP GoBiz Outlet  Email Laporan Transaksi &  Email Laporan ​Settlement  Nama Outlet   Alamat Outlet 
(Pastikan No. HP Pengganti belum  Login GoBiz web 
  terdaftar jd User GoBiz) 

Data  +628         
Sebelum   
   
Data  +628         
Pengganti   
   
 
[B] Perubahan Data Rekening ​Settlement​ ​| Jika ingin melakukan perubahan data rekening lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan​ ​template ini 
  Nama Bank  Nomor Rekening  Nama Pemegang Rekening 

Data       
Sebelum 

Data       
Pengganti 

 
 
 
 
 

Halaman 2 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek 

  
[C. Bentuk Usaha: Badan Usaha] Perubahan Data Badan Usaha yang Terdaftar di Kontrak ​(Hanya isi data yang ingin diubah) 
  Nama Merek  Alamat Kantor Utama Badan  Izin Usaha (SIUP)/NPWP  Data Direksi 
Usaha  Usaha yang terdaftar di Kontrak 

    Nomor SIUP :  Nama Lengkap:   

    Kewarganegaraan & Kartu Identitas: ​[ ] WNI: KTP   
    [ ] WNA: Paspor dan KITAS 
Data  Kota: 
Data NPWP :  Nomor Kartu Identitas: 
Sebelum 
Alamat: 
 
Email: 

    Nomor SIUP :  Nama Lengkap:   

    Kewarganegaraan & Kartu Identitas: ​[ ] WNI: KTP   
    [ ] WNA: Paspor dan KITAS 
Data  Kota: 
Data NPWP :  Nomor Kartu Identitas: 
Pengganti 
Alamat: 
 
Email: 

 
[D. Bentuk Usaha: Perorangan] Perubahan Data Kartu Identitas (ID)/NPWP Pemilik Usaha ​(Hanya isi data yang ingin diubah) 
  Jenis & Nomor Kartu Identitas   Alamat yang tertera di Kartu Identitas  NPWP 
(KTP/Paspor/KITAS) 

Data  Jenis ID/Kartu Identitas : ​[ ] WNI: KTP [ ] WNA: Paspor dan KITAS    Data NPWP: 
Sebelum  Nomor Kartu Identitas :   
  Kota: 
 

Data  Jenis ID/Kartu Identitas : ​[ ] WNI: KTP [ ] WNA: Paspor dan KITAS    Data NPWP: 
Pengganti  Nomor Kartu Identitas :   
  Kota: 
 
 
 
 
 
 

Halaman 3 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek 

  
E. Pergantian Kepemilikan Usaha (Novasi) 
Lampiran Dokumen Wajib Permintaan Pergantian Kepemilikan Usaha 

Pihak Pemberi Novasi  Pihak Penerima Novasi 

(pihak yang mengalihkan​ ​kepemilikan usaha)  (pihak yang menerima pengalihan kepemilikan usaha) 

Jika berbentuk Badan Usaha  Jika berbentuk Perorangan  Jika berbentuk Badan Usaha  Jika berbentuk Perorangan 
       
1. Kartu Identitas Pemberi Novasi (KTP/ Paspor dan  1. Kartu Identitas Pemberi Novasi  1. Kartu Identitas Penerima Novasi (KTP/ Paspor  1. Kartu Identitas Penerima Novasi 
KITAS)   (KTP/ Paspor dan KITAS)    dan KITAS)   (KTP/ Paspor dan KITAS)  
2. NPWP Pemberi Novasi  2. Buku Tabungan Pemberi Novasi  2. NPWP Penerima Novasi  2. Buku Tabungan Penerima Novasi 
3. Buku Tabungan Pemberi Novasi  3. NPWP Pemberi Novasi (​opsional​)  3. Buku Tabungan Penerima Novasi  3. NPWP Penerima Novasi (​opsional​) 
4. SIUP / TDY / Izin legalitas Pemberi Novasi  4. SIUP / TDY / Izin legalitas Penerima Novasi 
5. Akta Perubahan dengan data Pengurus terbaru  5. Akta Perubahan dengan data Pengurus terbaru 
 

  Pihak Pemberi Novasi  Pihak Penerima Novasi 

Bentuk Kepemilikan 
[ ] Perorangan [ ] Badan Usaha (PT/CV/Firma, dst)  [ ] Perorangan [ ] Badan Usaha (PT/CV/Firma, dst) 
Usaha 

Data Pemilik  Nama Pemilik Usaha :   Nama Pemilik Usaha :  
Perorangan     
Jenis Kartu Identitas :​[ ] WNI: KTP [ ] WNA: Paspor dan KITAS   Jenis Kartu Identitas :​[ ] WNI: KTP [ ] WNA: Paspor dan KITAS  
Nomor Kartu Identitas :  Nomor Kartu Identitas : 
Alamat :  Alamat : 
   
Email :  Email : 

Data Pemilik Badan  Nama Badan Usaha :  Nama Badan Usaha : 

Usaha     
(PT/CV/Firma, dst)  Alamat Kantor Utama :   Alamat Kantor Utama :  
   
Data Direktur  Data Direktur 
● Nama Lengkap :    ● Nama Lengkap :   
● Jenis Kartu Identitas : ​[ ] WNI: KTP [ ] WNA: Paspor dan KITAS  ● Jenis Kartu Identitas :​[ ] WNI: KTP [ ] WNA: Paspor dan KITAS 
● Nomor Kartu Identitas :  ● Nomor Kartu Identitas : 
● Alamat :  ● Alamat : 
   

Halaman 4 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek 

  
● Email :  ● Email : 

Data PIC/  Nama :  Nama : 

Penanggung Jawab  No. HP :  No. HP : 
Email :   Email :  

Data Rekening  Nama Bank :  Nama Bank : 

Nomor Rekening :  Nomor Rekening : 
Nama Pemilik Rekening :  Nama Pemilik Rekening : 

 
Pihak Pemberi Novasi  Pihak Penerima Novasi 
Tanda Tangan:   Tanda Tangan: 
   
   
 
   
_______________________  _______________________ 
(Nama)  (Nama) 
(Jabatan)  (Jabatan) 

SYARAT DAN KETENTUAN NOVASI 

1. Pihak  Pemberi  Novasi  dan  Pihak  Penerima  Novasi  dengan  ini  menegaskan  secara  tidak  dapat  ditarik  kembali  persetujuan  dan  kesepakatan  mereka  terhadap pengalihan, pemindahan dan novasi 
atas  seluruh  hak  dan  kewajiban  bardasarkan  Perjanjian  oleh  Pihak  Pemberi  Novasi  kepada  Pihak  Penerima  Novasi  yang berlaku sejak tanggal Tanggal Efektif Novasi dalam segala hal seolah-olah 
Pihak  Penerima  Novasi  disebutkan  sebagai  pihak  yang  asli  dalam  dan  terhadap  Perjanjian  menggantikan  kedudukan  Pihak  Pemberi  Novasi.  Oleh  karena  itu,  sebagai  akibat  dari  novasi  tersebut, 
yang  berlaku  sejak  Tanggal  Efektif  Novasi,  Pihak  Penerima  Novasi  akan  menggantikan  dan  meneruskan  Pihak  Pemberi  Novasi  terkait  dengan  semua  hak,  alas  hak,  kepentingan,  manfaat 
berdasarkan Perjanjian, dan akan memenuhi segala kewajiban Pihak Pemberi Novasi sebagaimana diatur dalam Perjanjian.  
2. Sebagai  akibat  dari  novasi  sebagaimana  disebut  di  atas,  Pihak  Pemberi  Novasi  dengan  ini  dilepaskan  dan  dibebaskan  dari  seluruh  hak,  alas  hak,  kepentingan,  manfaat  dan  kewajibannya 
berdasarkan  Perjanjian  yang  timbul  sebelum  atau  setelah  Tanggal  Efektif  Novasi  dan  Pihak  Penerima Novasi dengan ini menerima dan bertanggung jawab atas seluruh hak, alas hak, kepentingan, 
manfaat dan kewajiban berdasarkan Perjanjian tersebut. 
3. Pihak  Pemberi  Novasi  dengan  ini  menjamin  bahwa  pihaknya  sepenuhnya  berhak  untuk  mengalihkan,  memindahkan  dan  menovasi  hak  dan  kewajibannya  berdasarkan  Perjanjian  sesuai  dengan 
Syarat dan Ketentuan Tambahan terkait Novasi ini.  
4. Mitra  Usaha  setuju  untuk  tunduk  pada:  (i)  dalam  hal  Mitra  Usaha  menerima  pemanfaatan  layanan  GoPay,  syarat  dan  ketentuan  pemanfaatan  layanan  yang  dapat  diakses  di 
https://www.gojek.com/blog/gopay/syarat-dan-ketentuan-pemberian-layanan-gopay/​;  (ii)  dalam  hal  Mitra  Usaha  menerima  pemanfaatan  layanan  GoFood,  syarat  dan  ketentuan  pemanfaatan 
layanan  yang  dapat  diakses  di  ​https://gobiz.co.id/syarat-dan-ketentuan​;  dan/atau  (iii)  dalam  hal  Mitra  Usaha  menerima  pemanfaatan  layanan  SPOTS,  syarat  dan  ketentuan  pemanfaatan  layanan 
yang  dapat  diakses  di  ​https://spots.co.id/syarat-dan-ketentuan​;  dan/atau  (iv)  syarat  dan  ketentuan  pemanfaatan  layanan  lainnya  sebagaimana  disampaikan  oleh  masing-masing  Grup  Gojek 
sebagaimana relevan. 
5. Pihak Penerima Novasi setuju untuk menyampaikan seluruh persyaratan dokumen sebagaimana disampaikan oleh masing-masing Grup Gojek untuk kepentingan terlaksananya novasi ini. 

Halaman 5 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek 

  
6. Pihak  Pemberi  Novasi  dan  Pihak  Penerima  Novasi  bertanggung  jawab  sepenuhnya  atas  kebenaran  data  dan/atau  keterangan  dan/atau  dokumen  lainnya  yang  diserahkan kepada masing-masing 
Grup Gojek dan dengan ini membebaskan masing-masing Grup Gojek dari segala klaim/gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun. 
7. Masing-masing  Pihak  Pemberi  Novasi  dan  Pihak  Penerima Novasi menjamin bahwa penandatanganan dari Syarat dan Ketentuan Novasi ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk 
dan  atas  nama  dan  mengikat  masing-masing  Pihak  Pemberi  Novasi  dan  Pihak  Penerima  Novasi.  Pihak  Pemberi  Novasi  dan  Pihak  Penerima  Novasi  dengan  ini  mengesampingkan  haknya  untuk 
melakukan  klaim mengenai ketidaksahan penandatanganan Syarat dan Ketentuan Novasi ini dengan alasan dan sebab apapun. Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi akan memberikan 
bukti hukum dari kewenangannya apabila diminta oleh masing-masing Grup Gojek. 
8. Syarat dan Ketentuan Tambahan terkait Novasi ini diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Negara Republik Indonesia. 
9. Apabila  timbul  perselisihan  sehubungan  dengan  penafsiran  dan  pelaksanaan  Syarat  dan  Ketentuan  Tambahan  terkait  Novasi  ini,  maka  Para  Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan yang 
dimaksud  secara  final  dan  terakhir  melalui  arbitrase  yang  diselenggarakan  oleh  Badan  Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) sesuai dengan ketentuan-ketentuan Badan Arbitrase Nasional Indonesia 
(BANI) yang berlaku pada saat itu mengenai prosedur arbitrase. 
10. Perjanjian ini dapat ditandatangani dalam beberapa salinan dan salinan tersebut merupakan satu kesatuan dan dokumen yang tidak dapat terpisahkan. 
11. Masing-masing  Grup  Gojek  sebagaimana  relevan akan meninjau kesepakatan Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi terkait novasi tersebut berdasarkan kebijakan masing-masing Grup 
Gojek,  persetujuan  masing-masing  Grup  Gojek  terhadap  novasi  ditandai  dengan  perubahan  data  Mitra  Usaha  dari  data  Pihak  Pemberi  Novasi  menjadi  data  Pihak  Penerima  Novasi  di  sistem 
masing-masing Grup Gojek, tindakan persetujuan tersebut menggantikan keperluan tanda tangan dari masing-masing Grup Gojek terhadap novasi ini. 

 
 
 

Halaman 6 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek