TANGGAL:​ _______ / _______ / _______ 

 
Formulir 03: Perubahan Data Merchant Gojek - Personal (Perseorangan) 
Nama Merchant:  Jumlah Outlet yang ingin dirubah: 
 
______________________ O​ Satu (1), Nama Outlet: _____​_________________ ​|​ O​ Lebih dari Satu (1)​: ___ outlet → 
_______  G​unakan & lampirkan ​template ini 
 
Tandai ​data yang ingin dirubah​ & ​dokumen yang dilampirkan​ sesuai dengan tabel persyaratan 

Data yang ingin dirubah  Persyaratan Dokumen wajib    SYARAT DAN KETENTUAN 
 
O ​ Rekening   1. Form Perubahan 
(nama bank, cabang,   Dengan  menandatangani  Formulir  Perubahan  Data  Merchant  GoPay  (“​Formulir 
2. Kartu ID Pemohon​* 
nomor rekening,   3. Buku Tabungan Rekening  Perubahan​”) ini, Merchant menyatakan bahwa: 
nama pemegang rekening)  Baru  1. Merchant  menyetujui  bahwa  Formulir  Perubahan  ini  merupakan  bagian  dan  satu 
4. Surat Kuasa Penunjukkan  kesatuan  dengan  Perjanjian  Kerja  Sama  tentang  Pemanfaatan  Layanan  GoPay  yang 
Rekening Baru**  telah ditandatangani antara Merchant dan PT Dompet Anak Bangsa (“​Perjanjian​”); 
2. Merchant  mengetahui  bahwa  data  Merchant  yang  tercantum  dalam  Perjanjian  akan 
O ​ No. HP Outlet u/ Login GoBiz  1. Form Perubahan 
tetap tidak berubah, kecuali atas data Merchant yang diubah, ditambah, atau dihapus 
O ​ Email Laporan Transaksi 
Outlet  dengan Formulir Perubahan ini; 
O ​ Email Laporan Setelmen  3. Merchant  menjamin  bahwa  penandatanganan  dari  Formulir  Perubahan  ini  secara 
Outlet   hukum  berwenang  untuk  menandatangani  untuk  dan  atas  nama  dan  mengikat 
O ​ Alamat Outlet  Merchant.  Merchant  dengan  ini  mengesampingkan  haknya  untuk  melakukan  klaim 
  mengenai  ketidaksahan  penandatanganan Formulir Perubahan ini dengan alasan dan 
sebab  apapun.  Merchant  akan  memberikan  bukti  hukum  dari  kewenangannya 
apabila diminta pada saat pengajuan permohonan perubahan; dan 
4. Merchant  bertanggung  jawab  sepenuhnya  atas  kebenaran  data dan/atau keterangan 
dan/atau  dokumen  lainnya  yang  diserahkan  oleh  Merchant  kepada  DAB  dan 
Merchant  dengan  ini  membebaskan  DAB  dari  segala  klaim/gugatan  dan  tuntutan 
hukum dalam bentuk apapun. 

*Jika Pemohon bukan Pemilik, lampirkan Kartu ID  PEMOHON PERGANTIAN DATA 
(KTP/Paspor/KITAS) Direktur dan Surat Kuasa dari Pemilik  NAMA :    
kepada Pemohon.    TTD ​(di atas materai)​:  
 ______________________________   
**Jika Nama Rekening yang baru berbeda dengan Nama     
Pemilik Merchant, lampirkan Surat Kuasa Penunjukkan  JABATAN :    
Rekening Baru  Owner  ______________________________________ 
 
Perubahan No. HP GoBiz / Email Laporan Transaksi / Email Laporan Setelmen 
Jika ingin melakukan perubahan data lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan template ini 
Hanya isi kolom data yang ingin dirubah 
No. Telp./HP GoBiz  Email Laporan Transaksi &  Email Laporan Setelmen  Nama Outlet   Alamat Outlet 
  Outlet  Login GoBiz web 
Data Sebelum  +628         
   
 
 
Data Pengganti  +628         
   
 
 
 
Perubahan Rekening Settlement 
Jika ingin melakukan perubahan data rekening lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan ​template ini 
  Nama Bank  Nomor Rekening  Nama Pemegang Rekening 

Data Sebelum       

Data       
Pengganti 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
   
Lampiran 03 Perubahan Data Merchant Gojek Personal (Perseorangan) MULTIPLE OUTLETS​ ​[​LINK TEMPLATE​] 
Diisi oleh Merchant
Diisi oleh Diisi oleh ISI KOLOM YANG INGIN DILAKUKAN PERUBAHAN; ISI DENGAN DATA PENGGANTI/ DATA YANG BARU
GoPay Merchant
Wajib diisi Perubahan Data No. HP GoBiz, Email Laporan
Perubahan Data Outlet Perubahan Data Rekening
Transaksi & Laporan Setelmen Outlet
Nama No. HP Login Email Laporan Email Laporan Nama Nama Pemegang
MID Nama Outlet Alamat Outlet No. Rekening
Outlet GoBiz App Transaksi Outlet Setelmen Outlet Bank Rekening
Kedai Kopi om_praw2@gmail.co -
contoh -> 1 - m - - BCA 12345 Kopi Owner
Kedai Kopi +628321312 -
contoh -> 2 1 - - - BCA 12345 Kopi Owner