Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood)

Tanggal Nama Mitra Usaha/Brand* Nomor ID Pemilik (NIK KTP) atau

Centang kotak → [ ] sesuai dengan jenis brand yang ingin ditambahkan Nama Pemilik Mitra Usaha*
Pengajuan* outletnya(apakah Brand baru / brand yang sudah terdaftar). Contoh: [ ✓ ]
No. ID Perusahaan (No. NPWP/No. SIUP)*

[ ] Brand baru
[ ] Brand yang sudah terdaftar

*Wajib Diisi | **Jika Pemohon bukan Pemilik/Direktur: Lampirkan Kartu Identitas Pemohon (WNI: KTP; WNA: Paspor dan KITAS) dan POA/Surat Kuasa Penandatangan (link)

PEMOHON PENAMBAHAN
SYARAT DAN KETENTUAN OUTLET**
Dengan menandatangani Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood dan/atau GoPay) (“Formulir Penambahan”) ini, Mitra Usaha
menyatakan bahwa: NAMA LENGKAP SESUAI
1. Mitra Usaha dengan ini menyetujui bahwa Formulir Penambahan ini merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Perjanjian Kerja Sama tentang Pemanfaatan Layanan GoPay IDENTITAS* :
dan/atau Perjanjian Kerjasama GoFood beserta seluruh lampiran-lampirannya, perubahan-perubahannya dan/atau penambahan-penambahannya yang masing-masing telah
ditandatangani antara Mitra Usaha dengan PT Dompet Anak Bangsa (DAB) dan/atau PT Aplikasi Karya Anak Bangsa (AKAB) sebagaimana relevan (masing-masing “Perjanjian”)
(DAB dan AKAB bersama-sama disebut sebagai “Grup Gojek”);
2. Mitra Usaha menyetujui untuk tunduk pada kebijakan privasi yang diberlakukan oleh Grup Gojek yang dapat diakses di: https://www.gojek.com/privacy-policies/ atas setiap
pengumpulan, penyimpanan, pengolahan, penggunaan dan pembagian data dan/atau informasi pribadi dan sensitif Mitra Usaha yang diberikan dalam Formulir Penambahan ini;
3. Mitra Usaha mengetahui bahwa data Mitra Usaha yang tercantum dalam Perjanjian tidak akan berubah, kecuali atas data Mitra Usaha yang diubah, ditambah, atau dihapus JABATAN :
sebagaimana dinyatakan dalam Formulir Penambahan Ini;
4. Mitra Usaha menjamin bahwa penandatanganan dari Formulir Penambahan ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk dan atas nama dan mengikat Mitra Usaha.
Mitra Usaha dengan ini mengesampingkan haknya untuk melakukan klaim mengenai ketidaksahan penandatanganan Formulir Penambahan ini dengan alasan dan sebab apapun.
Mitra Usaha akan memberikan bukti hukum dari kewenangannya apabila diminta pada saat pengajuan permohonan penambahan gerai/outlet; Tanda Tangan:
5. Mitra Usaha bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data dan/atau keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh Mitra Usaha kepada masing-masing pihak
dalam Grup Gojek dan Mitra Usaha dengan ini membebaskan dan mengganti kerugian atas seluruh klaim, tuntutan dan/atau gugatan hukum dalam bentuk apapun dan dari pihak (wajib ditandatangani)
manapun (termasuk dari Mitra Usaha) yang mungkin timbul terhadap Grup Gojek sehubungan dengan Formulir Penambahan ini; dan
6. Masing-masing pihak dalam Grup Gojek sebagaimana relevan akan meninjau permintaan Mitra Usaha berdasarkan Formulir Penambahan ini berdasarkan kebijakan masing-masing
pihak dalam Grup Gojek, persetujuan masing-masing pihak dalam Grup Gojek ditandai dengan penambahan gerai/outlet Mitra Usaha berdasarkan Formulir Penambahan ini oleh
masing-masing pihak dalam Grup Gojek di sistemnya, persetujuan tersebut menggantikan keperluan tanda tangan dari masing-masing pihak dalam Grup Gojek terhadap Formulir
Penambahan ini.
________________________

Persyaratan Dokumen:
[Wajib] [Opsional]
● Buku Tabungan/Mutasi Rekening Baru dari Internet Banking berisi informasi pemilik rekening yang akan didaftarkan: Nomor ● Lampiran 2: Gambar Banner Restoran (.jpeg, lihat ketentuan di
Rekening, Nama Pemilik Rekening, dan Nama Bank. hal 4)
● Lampiran 1: Informasi Detail Menu Outlet GoFood (link) ● Lampiran 3: Gambar Menu Item (.jpeg, lihat ketentuan di hal 4)

Untuk mendownload form ini, Mitra Usaha bisa klik “File” di bag. kiri atas layar > klik “Download” > klik “PDF Document
(.pdf)”

Halaman 1 dari 4 | Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood)
Data Gerai/Outlet Baru
Layanan yang
No.HP Login Rekening Penerima Dana Transaksi GoBiz*
Kode Koordinat di Email Laporan dinyalakan*
No Nama Gerai/Outlet* Alamat Gerai/Outlet* GoBiz di
pos* GoogleMaps* Transaksi* Nama Pemilik Nomor
Gerai/Outlet* Nama Bank GoFood
Rekening Rekening
- Buka Google Maps
Isi dengan No.
- Cari alamat restoran/usaha
Handphone. (+62 Isi dengan email
Nama Mitra Jl. [Nama Jalan] [No. - Klik titik merah
xxx) yang belum yang belum pernah Pastikan data sesuai dengan yang tertera di Buku
Usaha/Brand, [Nama Jalan], [Kecamatan], 5 digit - Scroll ke bawah cari
pernah didaftarkan didaftarkan jadi Tabungan / Data E-Banking.
[Ya/ Tidak]
Jalan/ Zona]. [Kota]. simbol lokasi
jadi Mitra Usaha Mitra Usaha Gojek
- Titik koordinat berupa
Gojek
angka titik koma

Toko Kue ABC, Jl. Kemang No. XXA, -6.2563123, tokokue@gmail.c

16116 +628123123123 Prawirotaman 123123123 BCA Ya
Kemang Kemang, Jakarta 106.8101123 om

10

11

Halaman 2 dari 4 | Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood)
12

13

14

15

PERNYATAAN LEBIH LANJUT

1. Dalam hal Mitra Usaha mendaftarkan nomor rekening bank atas nama pihak selain Mitra Usaha, maka dengan ini Mitra Usaha menyatakan dan menjamin bahwa:
a) rincian data, informasi dan/atau keterangan tersebut adalah benar milik Mitra Usaha;
b) Rekening bank tersebut akan dianggap sebagai rekening bank yang ditentukan oleh Mitra Usaha untuk penerimaan dana settlement (“Rekening Bank Mitra Usaha”) dan oleh karena itu akan dicatat dan didaftarkan
dalam database Grup Gojek; dan
c) Grup Gojek berhak untuk melakukan pencairan dana settlement ke seluruh Rekening Bank Mitra Usaha yang terdaftar dan tercatat dalam database Grup Gojek sesuai dengan instruksi tertulis dari Mitra Usaha dalam
Formulir Penambahan ini.
2. Mitra Usaha setuju untuk memenuhi seluruh persyaratan yang diterapkan oleh masing-masing Grup Gojek untuk kepentingan terlaksananya perubahan data sebagaimana dimaksud disini, termasuk namun tidak terbatas
menyampaikan data, informasi, keterangan dan/atau dokumen tambahan lainnya kepada Grup Gojek, dalam jangka waktu 2 (dua) hari kalender setelah permintaan dari Grup Gojek diberitahukan ke Mitra Usaha. Mitra
Usaha setuju bahwa setiap keterlambatan dan/atau ketiadaan pemenuhan persyaratan tambahan sebagaimana dimaksud disini oleh Mitra Usaha memberikan hak kepada Grup Gojek untuk (i) menghentikan (baik secara
sementara atau permanen) layanan yang disediakan oleh masing-masing Grup Gojek untuk seketika dan secara langsung; dan/atau (ii) berdasarkan pertimbangan dan kebijakannya sendiri, melakukan tindakan-tindakan
lainnya yang dianggap perlu untuk melindungi hak-hak dan/atau kepentingan Mitra Usaha dan/atau Grup Gojek.

Halaman 3 dari 4 | Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood)
Lampiran 1: Informasi Detail Menu Outlet GoFood
(Wajib, lampirkan file XLS yang diisi lengkap sesuai ketentuan. Download file di sini: Link Lampiran Informasi Konten dan Menu)

Lampiran 2: Gambar Banner Restoran Lampiran 3: Gambar Menu Item

(opsional, lampirkan file gambar sesuai ketentuan) (opsional, lampirkan file gambar sesuai ketentuan)

Rasio foto 4:3 (1000 x 750 pixel) | Format: JPG/JPEG. | Ukuran File: 150-500 kb. Rasio foto 1:1 (500 x 500 pixel) | Format: JPG/JPEG. | Ukuran File: 150-500 kb. Foto tidak
Foto tidak blur/pecah/stretch. blur/pecah/stretch.

Halaman 4 dari 4 | Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood)