Panduan Pengisian Formulir

Halaman (1) Pertama wajib untuk diisi dan ditandatangani | Harap perhatikan keterangan Lampiran di Halaman (1) Pertama, karena wajib untuk dilengkapi
Panduan lengkap pengisian form ini dapat dilihat pada link berikut: Panduan isi formulir perubahan data
Download form ini dengan cara klik “File” pada bagian kiri atas layar >>> klik “Download” >>> klik “PDF Document (.pdf)”
Pastikan tidak ada coretan/revisi dalam pengisian form (jika ada coretan/revisi, bagian yang dicoret/direvisi harus dibubuhkan tanda tangan)

Penggantian Kepemilikan Usaha (Novasi) dan Perubahan Data Pemilik Usaha Isi Formulir bagian

Ganti Kepemilikan, tapi tidak Contoh: Mitra Usaha “Toko Kue ABC” ingin mengganti kepemilikan dari Pihak A menjadi Pihak B, namun ● [F] Penggantian
mengubah data Pemilik untuk tidak ingin mengubah data Login GoBiz dengan Peran Pemilik. Kepemilikan Usaha (Novasi)
Login GoBiz Kepemilikan akan berubah menjadi Pihak B, namun tetap login GoBiz dengan nomor sebelumnya.

Ganti Kepemilikan dan ubah
data Pemilik untuk Login
GoBiz
Contoh: Mitra Usaha “Toko Kue ABC” ingin mengganti kepemilikan dari Pihak A menjadi Pihak B, serta ● [B2] Ganti Data No. HP/Email
mengubah data Login GoBiz dengan Peran Pemilik dari No. HP 123 menjadi No. HP 456. Login GoBiz Pemilik
Kepemilikan akan berubah menjadi Pihak B, login berubah menjadi No. Hp 456. DAN
● [F] Penggantian
Kepemilikan Usaha (Novasi)

Ubah Data Pemilik Usaha
Contoh: Kepemilikan tetap sama, namun Mitra Usaha “Toko Kue ABC” ingin mengubah data seperti
● Jika Mitra Usaha adalah Perusahaan: Nama Perusahaan, Alamat Kantor, Izin Usaha ● [D] Ganti Data Pemilik Usaha
(SIUP)/NPWP, Email & No Telepon Perusahaan, Data Direksi (Perusahaan)
ATAU ATAU
● Jika Mitra Usaha adalah Perorangan: Jenis & Nomor Kartu Identitas (KTP/Paspor/KITAS), Alamat di ● [E] Ganti Data Pemilik Usaha
Kartu Identitas, Email Pemilik Usaha, No HP Pemilik Usaha, NPWP (Perorangan)

Perubahan Data Outlet Isi Formulir bagian:

Data Outlet yang BUKAN terkait User GoBiz (seperti: Nama, No. Telp, Alamat Outlet) [A] Ganti Data Outlet

Data User GoBiz Outlet yang ingin diubah memiliki Role/Peran Manager/Cashier/Admin/Unverified Owner [B1] Ganti Data No. HP/Email Login GoBiz SELAIN Pemilik

Data User GoBiz Outlet yang ingin diubah memiliki Role/Peran Owner/Pemilik [B2] Ganti Data No. HP/Email Login GoBiz Pemilik

SEBELUM ISI FORMULIR, PASTIKAN DATA USER GOBIZ YANG INGIN DIUBAH MEMILIKI ROLE OWNER/MANAGER/CASHIER/ADMIN/TEMP
Cara cek role: Buka aplikasi GoBiz, klik ‘Lainnya’, keterangan role ada di bawah Nomor dan Email. Lebih lanjut dapat mengenai role di GoBiz, dapat dilihat pada link ini
Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek
Tanggal Pengajuan*: / / , Nama Mitra/Merk Usaha* : , Nama Pemilik Mitra Usaha*:
(Nama Perusahaan: Sesuai Akta | Nama Perorangan: Sesuai KTP / Paspor)

Centang kotak → [ ] sesuai dengan Jumlah Outlet yang [ ] Satu (1), Nama Outlet: , No. HP Login GoBiz Outlet: 62
data yang ingin dirubah. Contoh: [ ✓ diubah:
] [ ] Lebih dari Satu (1): outlet (Gunakan & lampirkan template ini)

Data [A, Hal 3] [B1, Hal 4] [C, Hal. 5] [D, Hal 6] Perubahan data Pemilik Usaha (Perusahaan) [F, Hal 8]
yang [ ] No. Telepon Outlet [ ] Login User GoBiz [ ] Rekening [ ] Nama Perusahaan, Alamat Kantor, Izin Usaha (SIUP), [ ] Penggantian
ingin
[ ] Email Laporan Transaksi / SELAIN Pemilik/Owner (Nama bank, nomor rekening, NPWP, Email & No Telepon Perusahaan, Data Direksi Kepemilikan Usaha
diubah
Settlement (No. HP / Email Manajer / nama pemegang rekening) (No. HP dan Email Direktur untuk tujuan pengiriman Docusign) TANPA Ubah Rekening
[ ] Nama Outlet Kasir / Lainnya utk
[ ] Alamat Outlet Login GoBiz) [E, Hal 7] Perubahan data Pemilik Usaha (Perorangan) [ ] Penggantian
[ ] Titik Koordinat Outlet [ ] Jenis & Nomor Kartu Identitas (KTP/Paspor/KITAS), Alamat Kepemilikan Usaha
[B2, Hal 4] di Kartu Identitas, Email Pemilik Usaha (Email tujuan pengiriman DAN Ubah Rekening
[ ] Login User GoBiz Docusign), No HP Pemilik Usaha, NPWP
Pemilik/Owner (No. HP /
Email Owner utk Login GoBiz)

Lampi Tidak memerlukan lampiran Tidak memerlukan Buku Tabungan/Mutasi Keterangan lampiran lengkap tertera pada: Keterangan lampiran
ran tambahan lampiran tambahan Rekening/rekening Halaman 6 - Perubahan data Pemilik Usaha (Perusahaan) lengkap tertera pada
Doku koran/screen capture Halaman 7 - Perubahan data Pemilik Usaha (Perorangan) Halaman 8
men internet banking***

*Wajib Diisi | **Jika Pemohon bukan Pemilik/Direktur: Lampirkan Kartu Identitas Pemohon (WNI: KTP; WNA: Paspor dan KITAS) dan POA/Surat Kuasa Penandatangan (link)
*** Pastikan Buku Tabungan/Mutasi Rekening/screen capture internet banking yang ditampilkan berisi informasi pemilik rekening: Nomor Rekening, Nama Pemilik Rekening, dan Nama Bank.

SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON PERUBAHAN DATA**

Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek (“Formulir Perubahan”) ini, Mitra Usaha menyatakan bahwa:
1. Mitra Usaha menyetujui bahwa Formulir Perubahan ini merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Perjanjian Kerja Sama tentang Pemanfaatan Layanan NAMA LENGKAP SESUAI IDENTITAS*:
GoPay, Perjanjian Kerjasama GoFood, dan/atau Pemanfaatan Layanan SPOTS yang masing-masing telah ditandatangani antara Mitra Usaha dengan PT
Perusahaan : Nama Direktur yang terdaftar di Akta sesuai
Dompet Anak Bangsa (DAB), PT GoTo Gojek Tokopedia (dahulu PT Aplikasi Karya Anak Bangsa) (GOTO), PT Midtrans (Midtrans) dan/atau PT Multi Adiprakarsa KTP/Paspor Direktur
Manunggal (MAM) sebagaimana relevan (masing-masing “Perjanjian”) (DAB, GOTO, Midtrans dan MAM bersama-sama disebut sebagai “Grup Gojek”);
Perorangan : Nama Pemilik sesuai KTP/Paspor Pemilik
2. Mitra Usaha mengetahui bahwa data Mitra Usaha yang tercantum dalam Perjanjian akan tetap tidak berubah, kecuali atas data Mitra Usaha yang diubah, Usaha
ditambah, atau dihapus dengan Formulir Perubahan ini;
3. Mitra Usaha menyetujui untuk tunduk pada seluruh syarat dan ketentuan serta pernyataan yang tertuang dalam Formulir Perubahan ini, termasuk namun tidak
terbatas pada persyaratan dokumen yang wajib dilengkapi oleh Mitra Usaha;
4. Mitra Usaha menyetujui untuk tunduk pada kebijakan privasi yang diberlakukan oleh Grup Gojek yang dapat diakses di: https://www.gojek.com/privacy-policies/
atas setiap pengumpulan, penyimpanan, pengolahan, penggunaan dan pembagian data dan/atau informasi pribadi dan sensitif Mitra Usaha yang diberikan
dalam Formulir Perubahan ini;

Halaman 1 dari 9 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup

Gojek
 5. Mitra Usaha menjamin bahwa penandatanganan dari Formulir Perubahan ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk dan atas nama dan TANDA TANGAN*:
mengikat Mitra Usaha. Mitra Usaha dengan ini mengesampingkan haknya untuk melakukan klaim mengenai ketidaksahan penandatanganan Formulir Perubahan
ini dengan alasan dan sebab apapun. Mitra Usaha akan memberikan bukti hukum dari kewenangannya apabila diminta pada saat pengajuan permohonan
perubahan;
6. Mitra Usaha bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari setiap data, informasi, keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh Mitra
Usaha kepada masing-masing Grup Gojek, termasuk namun tidak terbatas pada data, informasi, keterangan dan/atau dokumen lainnya terkait dengan Rekening
Bank Mitra Usaha. Mitra Usaha bertanggung jawab sesuai kebijakan yang diterapkan oleh masing-masing Grup Gojek dan/atau peraturan dan ketentuan yang
berlaku dalam hal data, informasi, keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diberikan tersebut tidak benar;;
7. Mitra Usaha akan membebaskan dan mengganti kerugian atas seluruh klaim, tuntutan dan/atau gugatan hukum dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun
(termasuk dari Mitra Usaha) yang mungkin timbul terhadap Grup Gojek sehubungan dengan Formulir Perubahan ini; dan
8. Masing-masing Grup Gojek sebagaimana relevan akan meninjau permintaan Mitra Usaha berdasarkan Formulir Perubahan ini berdasarkan kebijakan masing-
masing Grup Gojek, persetujuan masing-masing Grup Gojek ditandai dengan perubahan data Mitra Usaha berdasarkan Formulir Perubahan ini oleh masing-
masing Grup Gojek di sistemnya, persetujuan tersebut menggantikan keperluan tanda tangan dari masing-masing Grup Gojek terhadap Formulir Perubahan ini.
9. Batas waktu pengajuan permintaan adalah 14 hari kalender terhitung sejak tanggal yang tertera pada formulir hingga email permintaan pertama kali diajukan ke
Pusat Bantuan Mitra Usaha Gojek.

Halaman 2 dari 9 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup

Gojek
[A] Perubahan Data Outlet (Hanya isi data yang ingin diubah):
No. Telepon Outlet / Email Laporan Transaksi atau Settlement / Nama Outlet / Alamat Outlet / Titik Koordinat Outlet

● No. Telepon Outlet adalah No. Telepon Outlet Mitra Usaha yang akan dihubungi Driver pada saat Order GoFood dijalankan, BUKAN No. HP untuk Login GoBiz
● Untuk perubahan data terkait Login User GoBiz, silahkan isi Section [B1] atau [B2], di halaman 4
● Jika ingin melakukan perubahan data lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan template ini

No. Telepon Outlet Email Laporan Transaksi / Settlement Nama Outlet Alamat Outlet Titik Koordinat Outlet

+628
Data
Sebelum

Data +628
Pengganti

Halaman 3 dari 9 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup

Gojek
[B1] Perubahan Data Login User GoBiz SELAIN Peran Owner/Pemilik (Manager / Kasir / Lainnya)
● Anda bisa melakukan perubahan/kelola data User GoBiz melalui GoBiz Dashboard, silahkan cek link berikut ini: Single Outlet ; Multi Outlet
● Jika ingin melakukan perubahan data lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan template ini
Peran (centang Peran yang ingin diubah) No. HP User u/ Login GoBiz Email User untuk Login GoBiz
Lihat Peran di aplikasi GoBiz, halaman Lainnya, Pastikan No. HP Pengganti belum terdaftar jd User GoBiz
keterangan di bawah Nomor dan Email

Data Sebelum [ ] Manager +628

[ ] Kasir +628
Data Pengganti [ ] Lainnya: Admin / Unverified Owner

[B2] Perubahan Data Login User GoBiz Peran Owner/Pemilik (1 Mitra Usaha hanya dapat memiliki 1 Akun dengan Role/Peran Pemilik/Owner)
Peran No. HP User dengan Peran Pemilik untuk Login GoBiz Email User dengan Peran Pemilik
Lihat Peran di aplikasi GoBiz, halaman Lainnya, Pastikan No. HP Pengganti belum terdaftar jd User GoBiz untuk Login GoBiz
keterangan di bawah Nomor dan Email

Data Pengganti Pemilik / Owner +628

*Wajib Diisi | **Jika Pemberi Pernyataan bukan Pemilik/Direktur: Lampirkan Kartu Identitas Pemberi Pernyataan (WNI: KTP; WNA: Paspor dan KITAS) & POA/Surat Kuasa Penandatangan
(link)
PERNYATAAN LEBIH LANJUT PEMBERI PERNYATAAN**
1. Mitra Usaha, dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan sepenuhnya kepada Grup Gojek untuk mendaftarkan data-data berikut ini sebagai kredensial untuk
mengakses Akun GoBiz Mitra Usaha (“Akun GoBiz”) dan memiliki hak dan kewenangan untuk menggunakan layanan GoBiz beserta seluruh fitur lain yang tersedia di
dalamnya sesuai dengan Perannya masing-masing sebagaimana ditentukan di atas. NAMA LENGKAP SESUAI IDENTITAS*:
2. Atas kuasa dan kewenangan ini, Mitra Usaha lebih lanjut memahami dan menyetujui untuk: Perusahaan : Nama Direktur yang terdaftar di Akta sesuai
(a) memberikan kuasa kepada Peran di atas untuk melakukan segala tindakan baik di dalam GoBiz maupun media lain yang ditetapkan oleh Grup Gojek sesuai dengan KTP/Paspor Direktur
kewenangan dan/atau kemampuan dari Perannya masing-masing, sebagaimana ditetapkan oleh Grup Gojek dari waktu ke waktu, untuk dan atas nama Mitra Usaha. Perorangan : Nama Pemilik sesuai KTP/Paspor Pemilik
Keberlanjutan pelaksanaan kewenangan dan/atau kemampuan oleh Peran di atas akan dianggap sebagai persetujuan atas pemberian kuasa dari Mitra Usaha. Usaha
(b) menerima dan mengesahkan segala tindakan yang dilakukan oleh Peran berdasarkan kuasa yang diberikan kepadanya dalam Formulir Perubahan ini, termasuk hal-
hal lainnya yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa tersebut.
(c) tunduk dan terikat dengan seluruh Syarat dan Ketentuan Penunjukan Peran Akun GoBiz yang dapat diakses di:
https://app.gobiz.co.id/files/terms-and-condition/ownership, sebagaimana diberlakukan oleh Grup Gojek yang dapat diubah dari waktu ke waktu dan merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Formulir Perubahan ini.
3. Setiap perubahan e-mail dan nomor HP yang disampaikan oleh Mitra Usaha kepada Grup Gojek akan dianggap sebagai pencabutan kuasa terhadap Peran yang
ditunjuk terhadap kredensial Akun GoBiz sebelumnya dan dengan demikian kredensial Akun GoBiz sebelumnya tidak berhak untuk mengakses Akun GoBiz Mitra Usaha TANDA TANGAN*:
dan tidak memiliki hak untuk menggunakan layanan GoBiz beserta seluruh fitur lain yang tersedia di dalamnya sesuai dengan kewenangan dan/atau kemampuan dari
Peran tersebut, untuk dan atas nama Mitra Usaha.
4. Surat Pernyataan Otorisasi dan/atau pernyataan-pernyataan lainnya yang telah ditentukan formatnya oleh Grup Gojek, baik dalam bentuk fisik maupun elektronik, yang
berisi mengenai pemberian kuasa terhadap kredensial Akun GoBiz, yang disampaikan oleh Mitra Usaha kepada Grup Gojek dari waktu ke waktu (“ Pernyataan
Otorisasi”) merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Formulir Perubahan ini.
5. Mitra Usaha mengetahui bahwa data Mitra Usaha yang tercantum dalam Pernyataan Otorisasi akan tetap tidak berubah, kecuali atas data Mitra Usaha yang diubah,
ditambah, atau dihapus dengan Formulir Perubahan ini.

Halaman 4 dari 9 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup

Gojek
[C] Perubahan Data Rekening Settlement
● Jika ingin mengubah data rekening lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan template ini
Nama Bank Nomor Rekening Nama Pemegang Rekening
Data
Sebelum

Data
Pengganti

PERNYATAAN LEBIH LANJUT

1. Dalam hal Mitra Usaha mendaftarkan nomor rekening bank atas nama pihak selain Mitra Usaha, maka dengan ini Mitra Usaha menyatakan dan menjamin bahwa:
a) rincian data, informasi dan/atau keterangan tersebut adalah benar milik Mitra Usaha;
b) Rekening bank tersebut akan dianggap sebagai rekening bank yang ditentukan oleh Mitra Usaha untuk penerimaan dana settlement (“ Rekening Bank Mitra Usaha”) dan oleh karena itu akan dicatat dan didaftarkan
dalam database Grup Gojek; dan
c) Grup Gojek berhak untuk melakukan pencairan dana settlement ke seluruh Rekening Bank Mitra Usaha yang terdaftar dan tercatat dalam database Grup Gojek sesuai dengan instruksi tertulis dari Mitra Usaha dalam
Formulir Perubahan ini.
2. Mitra Usaha setuju untuk memenuhi seluruh persyaratan yang diterapkan oleh masing-masing Grup Gojek untuk kepentingan terlaksananya perubahan data sebagaimana dimaksud disini, termasuk namun tidak terbatas
menyampaikan data, informasi, keterangan dan/atau dokumen tambahan lainnya kepada Grup Gojek, dalam jangka waktu 2 (dua) hari kalender setelah permintaan dari Grup Gojek diberitahukan ke Mitra Usaha. Mitra
Usaha setuju bahwa setiap keterlambatan dan/atau ketiadaan pemenuhan persyaratan tambahan sebagaimana dimaksud disini oleh Mitra Usaha memberikan hak kepada Grup Gojek untuk (i) menghentikan (baik secara
sementara atau permanen) layanan yang disediakan oleh masing-masing Grup Gojek untuk seketika dan secara langsung; dan/atau (ii) berdasarkan pertimbangan dan kebijakannya sendiri, melakukan tindakan-tindakan
lainnya yang dianggap perlu untuk melindungi hak-hak dan/atau kepentingan Mitra Usaha dan/atau Grup Gojek.

Halaman 5 dari 9 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup

Gojek
[D. Bentuk Usaha: Perusahaan] Perubahan Data Perusahaan yang Terdaftar di Kontrak (Hanya isi data yang ingin diubah)
Lampiran Dokumen Wajib Permintaan Perubahan Data Pemilik Usaha Perusahaan (hanya lampirkan dokumen sesuai dengan data yang ingin diubah)

Jika mau ubah Nama Perusahaan: lampirkan Akta Perubahan

Jika mau ubah Alamat Kantor Utama Perusahan yang terdaftar di Kontrak: lampirkan Akta Perubahan
Jika mau ubah Izin Usaha (SIUP): lampirkan SIUP / TDUP / TDY / Izin Usaha Perusahaan
Jika mau ubah NPWP: lampirkan NPWP Perusahaan
Jika mau ubah Email & No Telepon Perusahaan: tidak perlu lampiran
Jika mau ubah data identitas Direktur tanpa perubahan susunan Direksi: lampirkan Kartu Identitas Direktur (WNI = KTP; WNA = Paspor dan KITAS)
Jika terjadi perubahan susunan Direksi: lampirkan Kartu Identitas Direktur baru (WNI = KTP; WNA = Paspor dan KITAS) DAN Akta Perubahan

Nama Alamat Kantor Utama Izin Usaha Email & No Data Direksi
Perusahaan Perusahan yang (SIUP)/NPWP Telepon Jika mau ganti data Login GoBiz Owner, isi Form Bagian B2 dan centang Box B2 di Halaman 1
terdaftar di Kontrak Perusahaan

Nomor Izin Usaha Email Perusahaan : Nama Lengkap:

(SIUP):
Kewarganegaraan:
Jenis Kartu Identitas: [ ] WNI: KTP [ ] WNA: Paspor & KITAS
Nomor Kartu Identitas:
Data
Sebelum Kota: Data NPWP: No Telp Perusahaan: Alamat:

Email Direktur :

No HP Direktur :

Nomor Izin Usaha Email Perusahaan : Nama Lengkap:

(SIUP):
Kewarganegaraan:
Jenis Kartu Identitas: [ ] WNI: KTP [ ] WNA: Paspor & KITAS
Nomor Kartu Identitas:
Data
Pengganti Kota: Data NPWP: No Telp Perusahaan: Alamat:

Email Direktur :

No HP Direktur :

Halaman 6 dari 9 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup

Gojek
[E. Bentuk Usaha: Perorangan] Perubahan Data Pemilik Usaha yang Terdaftar di Kontrak (Hanya isi data yang ingin diubah)
Lampiran Dokumen Wajib Permintaan Perubahan Data Pemilik Usaha Perorangan (hanya lampirkan dokumen sesuai dengan data yang ingin diubah)

Jika mau ubah Jenis & Nomor Kartu Identitas (KTP/Paspor/KITAS): lampirkan Kartu Identitas Pemilik Usaha (WNI = KTP; WNA = Paspor dan KITAS)
Jika mau ubah Alamat yang tertera di Kartu Identitas: lampirkan Kartu Identitas Pemilik Usaha (WNI = KTP; WNA = Paspor dan KITAS)
Jika mau ubah Email Pemilik Usaha: tidak perlu lampiran
Jika mau ubah No HP Pemilik Usaha: tidak perlu lampiran
Jika mau ubah NPWP (hanya jika Pemilik Usaha sudah memiliki NPWP): lampirkan NPWP

Jenis & Nomor Kartu Identitas Alamat yang Email Pemilik Usaha No HP Pemilik NPWP
(KTP/Paspor/KITAS) tertera di Kartu (Email tujuan pengiriman Docusign) Usaha
Identitas
Jika mau ganti data Login GoBiz Owner, isi Form Bagian B2
dan centang Box B2 di Halaman 1

Jenis Kartu Identitas : [ ] WNI: KTP Data NPWP:

Data
[ ] WNA: Paspor dan KITAS
Sebelum Kota:
Nomor Kartu Identitas :

Jenis Kartu Identitas : [ ] WNI: KTP Data NPWP:

Data
[ ] WNA: Paspor dan KITAS
Pengganti Kota:
Nomor Kartu Identitas :

Halaman 7 dari 9 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup

Gojek
[F] Penggantian Kepemilikan Usaha (Novasi)
● Jika ingin melakukan Novasi pada lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan template ini
Lampiran Dokumen Wajib Permintaan Penggantian Kepemilikan Usaha

Pihak Penerima Novasi (pihak yang menerima pengalihan kepemilikan usaha)

Jika berbentuk Perusahaan Jika berbentuk Perorangan

1. Kartu Identitas Direktur Penerima Novasi (KTP/ Paspor dan KITAS) 1. Kartu Identitas Penerima Novasi (WNI = KTP; WNA = Paspor dan KITAS)
2. NPWP Perusahaan Penerima Novasi 2. NPWP Penerima Novasi (opsional)
3. SIUP / TDUP / TDY / Izin Usaha Perusahaan Penerima Novasi
4. Akta Pendirian (Perusahaan yang berdiri sebelum tahun 2007 wajib melampirkan Akta Penyesuaian)
5. Akta Perusahaan dengan Susunan Kepengurusan terbaru (jika ada)

Pihak Pemberi Novasi Pihak Penerima Novasi

Bentuk Kepemilikan
[ ] Perorangan [ ] Perusahaan (PT/CV/Firma, dst) [ ] Perorangan [ ] Perusahaan (PT/CV/Firma, dst)
Usaha:

Nama Pemilik (jika

Perorangan) /
Nama Perusahaan
(jika Perusahaan):

Data Pemilik (jika

Nama Lengkap: Nama Lengkap:
Perorangan) /
Data Direktur (jika
Email Email
Perusahaan):

: :

Nama : Nama :
Data PIC /
No. HP : No. HP :
Penanggung Jawab:
Email : Email :

Nama Bank : Nama Bank :

Data Rekening: Nomor Rekening : Nomor Rekening :
Nama Pemilik Rekening : Nama Pemilik Rekening :

Halaman 8 dari 9 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup

Gojek
 PIHAK PEMBERI NOVASI PIHAK PENERIMA NOVASI
TANDA TANGAN*: TANDA TANGAN*:

NAMA LENGKAP SESUAI IDENTITAS*: NAMA LENGKAP SESUAI IDENTITAS*:

Perusahaan : Nama Direktur yang terdaftar di Akta sesuai KTP/Paspor Direktur Perusahaan : Nama Direktur yang terdaftar di Akta sesuai KTP/Paspor Direktur
Perorangan : Nama Pemilik sesuai KTP/Paspor Pemilik Usaha *Wajib Diisi Perorangan : Nama Pemilik sesuai KTP/Paspor Pemilik Usaha *Wajib Diisi

SYARAT DAN KETENTUAN NOVASI

1. Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi dengan ini menegaskan secara tidak dapat ditarik kembali persetujuan dan kesepakatan mereka terhadap pengalihan, pemindahan dan novasi atas seluruh hak dan
kewajiban bardasarkan Perjanjian oleh Pihak Pemberi Novasi kepada Pihak Penerima Novasi yang berlaku sejak tanggal Tanggal Efektif Novasi dalam segala hal seolah-olah Pihak Penerima Novasi disebutkan sebagai
pihak yang asli dalam dan terhadap Perjanjian menggantikan kedudukan Pihak Pemberi Novasi. Oleh karena itu, sebagai akibat dari novasi tersebut, yang berlaku sejak Tanggal Efektif Novasi, Pihak Penerima Novasi akan
menggantikan dan meneruskan Pihak Pemberi Novasi terkait dengan semua hak, alas hak, kepentingan, manfaat berdasarkan Perjanjian, dan akan memenuhi segala kewajiban Pihak Pemberi Novasi sebagaimana diatur
dalam Perjanjian.
2. Sebagai akibat dari novasi sebagaimana disebut di atas, Pihak Pemberi Novasi dengan ini dilepaskan dan dibebaskan dari seluruh hak, alas hak, kepentingan, manfaat dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian yang
timbul sebelum atau setelah Tanggal Efektif Novasi dan Pihak Penerima Novasi dengan ini menerima dan bertanggung jawab atas seluruh hak, alas hak, kepentingan, manfaat dan kewajiban berdasarkan Perjanjian
tersebut.
3. Pihak Pemberi Novasi dengan ini menjamin bahwa pihaknya sepenuhnya berhak untuk mengalihkan, memindahkan dan menovasi hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian sesuai dengan Syarat dan Ketentuan
Tambahan terkait Novasi ini.
4. Pihak Penerima Novasi setuju untuk tunduk pada: (i) ketentuan penggunaan GoBiz yang dapat diakses di http://gobiz.co.id/ketentuan-penggunaan-gobiz; (ii) dalam hal Pihak Penerima Novasi menerima
pemanfaatan layanan GoPay, syarat dan ketentuan pemanfaatan layanan yang dapat diakses di http://gobiz.co.id/syarat-dan-ketentuan-pemberian-layanan-gopay; (iii) dalam hal Pihak Penerima Novasi menerima
pemanfaatan layanan GoFood, syarat dan ketentuan pemanfaatan layanan yang dapat diakses di http://gobiz.co.id/syarat-dan-ketentuan-gofood; (iv) dalam hal Pihak Penerima Novasi menerima pemanfaatan
layanan aggregator Midtrans, syarat dan ketentuan pemanfaatan layanan yang dapat diakses di http://gobiz.co.id/syarat-dan-ketentuan-layanan-aggregator; (v) dalam hal Pihak Penerima Novasi menerima
pemanfaatan layanan sistem kasir (POS) SPOTS, syarat dan ketentuan pemanfaatan layanan yang dapat diakses di http://gobiz.co.id/syarat-dan-ketentuan-layanan-sistem-kasir-pos; dan/atau (vi) syarat dan ketentuan
pemanfaatan layanan lainnya sebagaimana disampaikan oleh masing-masing Grup Gojek sebagaimana relevan.
5. Pihak Penerima Novasi setuju untuk menyampaikan seluruh persyaratan dokumen sebagaimana disampaikan oleh masing-masing Grup Gojek untuk kepentingan terlaksananya novasi ini.
6. Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data dan/atau keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan kepada masing-masing Grup Gojek dan dengan
ini membebaskan masing-masing Grup Gojek dari segala klaim/gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun.
7. Masing-masing Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi menjamin bahwa penandatanganan dari Syarat dan Ketentuan Novasi ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk dan atas nama dan
mengikat masing-masing Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi. Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi dengan ini mengesampingkan haknya untuk melakukan klaim mengenai ketidaksahan
penandatanganan Syarat dan Ketentuan Novasi ini dengan alasan dan sebab apapun. Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi akan memberikan bukti hukum dari kewenangannya apabila diminta oleh masing-
masing Grup Gojek.
8. Syarat dan Ketentuan Tambahan terkait Novasi ini diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Negara Republik Indonesia.
9. Apabila timbul perselisihan sehubungan dengan penafsiran dan pelaksanaan Syarat dan Ketentuan Tambahan terkait Novasi ini, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan yang dimaksud secara final dan
terakhir melalui arbitrase yang diselenggarakan oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) sesuai dengan ketentuan-ketentuan Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) yang berlaku pada saat itu mengenai
prosedur arbitrase.
10. Perjanjian ini dapat ditandatangani dalam beberapa salinan dan salinan tersebut merupakan satu kesatuan dan dokumen yang tidak dapat terpisahkan.
11. Masing-masing Grup Gojek sebagaimana relevan akan meninjau kesepakatan Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi terkait novasi tersebut berdasarkan kebijakan masing-masing Grup Gojek, persetujuan
masing-masing Grup Gojek terhadap novasi ditandai dengan perubahan data Mitra Usaha dari data Pihak Pemberi Novasi menjadi data Pihak Penerima Novasi di sistem masing-masing Grup Gojek, tindakan persetujuan
tersebut menggantikan keperluan tanda tangan dari masing-masing Grup Gojek terhadap novasi ini.

Halaman 9 dari 9 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup

Gojek