Panduan Pengisian Formulir

Halaman (1) Pertama wajib untuk diisi dan ditandatangani

Harap perhatikan keterangan Lampiran di Halaman (1) Pertama, karena wajib untuk dilengkapi
Untuk mendownload form ini, Mitra Usaha bisa klik “File” pada bagian kiri atas layar >>> klik “Download” >>> klik “PDF Document (.pdf)”

Perubahan Data Kepemilikan Isi Formulir bagian

Ubah Kepemilikan, tapi tidakmengubah data Pemilik Contoh: Mitra Usaha “Toko Kue ABC” ingin merubah ● [F] Novasi
untukLogin GoBiz kepemilikan dari Pihak A menjadi Pihak B, namun tidakingin
merubah data Login GoBiz dengan Peran Pemilik.
Kepemilikan akan berubah menjadi Pihak B, namun tetap login
Ubah Kepemilikan dan ubahdata pemilik untuk Login Contoh: Mitra Usaha “Toko Kue ABC” ingin merubah ● [B] Ganti Data No. HP/Email
GoBiz kepemilikan dari Pihak A menjadi Pihak B, sertamerubah data Login GoBiz Pemilik
Login GoBiz dengan Peran Pemilik dari No. HP 123 menjadi No. ● [F] Novasi
HP 456.
Ubah Data Pemilik Usaha Contoh: Kepemilikan tetap sama, namun Mitra Usaha “Toko Kue ● [D] Ganti Data Pemilik
ABC” ingin merubah/update data, seperti Badan Usaha
● Badan Usaha● [E] Ganti Data Pemilik
● Perorangan Perorangan

Perubahan Data Outlet Isi Formulir bagian:

SEBELUM ISI FORMULIR, PASTIKAN DATA USER GOBIZ YANG INGIN DIUBAH MEMILIKI ROLE OWNER/MANAGER/CASHIER/ADMIN/TEMPCara cek
role: Buka aplikasi GoBiz, klik ‘Lainnya’, keterangan role ada di bawah Nomor dan Email

Data User outlet yang ingin diubah memiliki Role/Peran Manager/Cashier/Admin/Unverified [A] Ganti Data Outlet
Owner
Data User outlet yang ingin diubah memiliki Role/Peran Owner/Pemilik [B] Ganti Data No. HP/Email
Login GoBiz Pemilik
 Tanggal Pengajuan*: __ /__ / ____
Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek
Centang kotak → [ ] sesuai dengandata yang ingin
dirubah. Contoh: [ ✓ ]
Nama Mitra Usaha/Brand*: ____________________________________, Nama
Pemilik Mitra Usaha*: __________________
Jumlah Outlet yang [ ] Satu (1), Nama Outlet: __________________, No. HP Login GoBiz Outlet: +62________________
diubah:
[ ] Lebih dari Satu (1): ____ outlet (Gunakan & lampirkan )

Data [A, Hal 3] [B, Hal 4] [C, Hal. 5] [D, Hal 5] Perubahan data Pemilik Usaha (Badan Usaha) [F, Hal 6]
yang [ ] No. HP Outlet u/ Login [ ] Perubahan data [ ] Rekening (nama [ ] Anggaran Dasar (contoh: Nama Badan Usaha [ ] Penggantian
ingin GoBiz[ ] Email Laporan LoginGoBiz Peran bank,cabang, nomor rekening, berdasarkanAkta), Izin Usaha, NPWP, data Direksi (termasuk Kepemilikan Usaha
diubah Pemilik/Owner
Transaksi Outlet[ ] Email nama pemegang rekening) Email tujuanpengiriman Docusign).
Laporan Settlement (No. HP / Email yang [ ] Penggantian
Outlet digunakan Pemilik u/ Login [E, Hal 6] Perubahan data Pemilik Usaha (Perorangan) Kepemilikan UsahaDAN
GoBiz) [ ] Data ID Pemilik, NPWP, Merek Usaha, Email Mitra
[ ] Nama Outlet Rekening
[ ] Alamat Outlet Usaha(Email tujuan pengiriman Docusign

Lampi Tidak memerlukan Tidak memerlukan 1. Buku Tabungan/Mutasi Lampiran Perorangan (lampirkan data yg ingin diganti): Keterangan
ran lampiran lampiran tambahan Rekening Baru dari ● Kartu Identitas Pemilik lampiran lengkap
Doku tambahan Internet Banking*** ● NPWP Pemilik, jika relevantertera pada
men Halaman 6
Lampiran Badan Usaha (lampirkan data yg ingin diganti):
● Kartu Identitas Direksi
● NPWP Badan Usaha
● Buku Tabungan/Mutasi Rekening
● SIUP/ TDY/ Izin legalitas
● Akta Perubahan

*Wajib Diisi | **Jika Pemohon bukan Pemilik/Direktur: Lampirkan Kartu Identitas Pemohon (WNI: KTP; WNA: Paspor dan KITAS) dan POA/Surat Kuasa Penandatangan ()
*** Pastikan Buku Tabungan/Mutasi Rekening yang ditampilkan berisi informasi pemilik rekening: Nomor Rekening, Nama Pemilik Rekening, dan Nama Bank.

SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON PERGANTIAN DATA**

Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek (“Formulir Perubahan”) ini, Mitra Usaha menyatakan bahwa:
1. Mitra Usaha menyetujui bahwa Formulir Perubahan ini merupakan bagian dan satu kesatuanNAMA LENGKAP SESUAI IDENTITAS*:
dengan Perjanjian Kerja Sama tentang Pemanfaatan LayananGoPay, Perjanjian Kerjasama
GoFood, dan/atau Pemanfaatan Layanan SPOTS yang masing-masing telah ditandatangani
________________________
antara Mitra Usaha dengan PT DompetAnak Bangsa (DAB), PT Aplikasi Karya Anak Bangsa
2. (AKAB), dan/atau PT Multi Adiprakarsa Manunggal (MAM) sebagaimana relevan (masing-JABATAN: __________________
masing“Perjanjian”) (DAB, AKAB, dan MAM bersama-sama disebut sebagai “ ______
Tanda Tangan:
3. Gojek”);
Mitra Usaha mengetahui bahwa data Mitra Usaha yang tercantum dalam Perjanjian akan tetap
(wajib ditandatangani)
4. tidak berubah, kecuali atas data Mitra Usaha yang diubah,ditambah, atau dihapus dengan
Formulir Perubahan ini;
Mitra Usaha menyetujui untuk tunduk pada seluruh syarat dan ketentuan serta pernyataan
yang tertuang dalam Formulir Perubahan ini, termasuk namun tidakterbatas pada persyaratan
________________________________
Halaman 1 dari 8 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek
 5. Mitra Usaha menjamin bahwa penandatanganan dari Formulir Perubahan ini secara hukum
berwenang untuk menandatangani untuk dan atas nama danmengikat Mitra Usaha. Mitra
Usaha dengan ini mengesampingkan haknya untuk melakukan klaim mengenai ketidaksahan
penandatanganan Formulir Perubahanini dengan alasan dan sebab apapun. Mitra Usaha akan
6. memberikan bukti hukum dari kewenangannya apabila diminta pada saat pengajuan
permohonanperubahan;
Mitra Usaha bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari setiap data, informasi,
keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh MitraUsaha kepada masing-
7. masing Grup Gojek, termasuk namun tidak terbatas pada data, informasi, keterangan dan/atau
dokumen lainnya terkait dengan RekeningBank Mitra Usaha. Mitra Usaha bertanggung jawab
8. sesuai kebijakan yang diterapkan oleh masing-masing Grup Gojek dan/atau peraturan dan
ketentuan yangberlaku dalam hal data, informasi, keterangan dan/atau dokumen lainnya yang
diberikan tersebut tidak benar;;
Mitra Usaha akan membebaskan dan mengganti kerugian atas seluruh klaim, tuntutan
dan/atau gugatan hukum dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun(termasuk dari Mitra

Halaman 2 dari 8 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek

[A] Perubahan Data Outlet: No. HP GoBiz / Email Laporan Transaksi & Login GoBiz Web / Email Laporan Settlement / Nama Outlet / AlamatOutlet (Hanya isi
data yang ingin diubah)

● Anda bisa
● Dashboard
● Jika ingin
Untuk peru
No. HP GoBiz Outlet Email Laporan Transaksi Email Laporan Peran (Lihat di aplikasi GoBiz, Nama Outlet Alamat Outlet
(Pastikan No. HP Pengganti & Login GoBiz web Settlement halaman
belum terdaftar jd User GoBiz) Lainnya, keterangan di bawah
No.HP & Email)
+628 Centang kotak → [ ] sesuai dengan
Data data yang ingin dirubah. Contoh: [
Sebelum [ ] Manager
[ ] Cashier
+628 [ ] Lainnya: Admin / Unverified
Data Owner
Pengganti

Halaman 3 dari 8 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek

 [C] Perubahan Data Rekening Settlement | Jika ingin merubah data rekening lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan
Nama Bank Nomor Rekening Nama Pemegang Rekening
Data
Sebelum

Data
Pengganti

PERNYATAAN LEBIH LANJUT

1. Dalam hal Mitra Usaha mendaftarkan nomor rekening bank atas nama pihak selain Mitra Usaha, maka dengan ini Mitra Usaha menyatakan dan menjamin bahwa:
a) rincian data, informasi dan/atau keterangan tersebut adalah benar milik Mitra
Usaha; bank tersebut akan dianggap sebagai rekening bank yang ditentukan oleh
b) Rekening
dalam database Grup Gojek; dan Mitra Usaha untuk penerimaan dana settlement (“Rekening Bank Mitra Usaha”)
c) Grup Gojek berhak untuk melakukan pencairan dana settlement ke seluruh
Formulir Perubahan ini. Rekening Bank Mitra Usaha yang terdaftar dan tercatat dalam database Grup
2. Mitra Usaha setuju untuk memenuhi seluruh persyaratan yang diterapkan oleh masing-masing Grup Gojek untuk kepentingan terlaksananya perubahan data
sebagaimana
menyampaikan data, informasi, keterangan dan/atau dokumen tambahan lainnya kepada Grup Gojek, dalam jangka waktu 2 (dua) hari kalender setelah permintaan dari Grup Gojek diberitahukan kedimaksud disini,
Mitra Usaha. termasuk namun
MitraUsaha tidak terbatas
setuju bahwa setiap
keterlambatan dan/atau ketiadaan pemenuhan persyaratan tambahan sebagaimana dimaksud disini oleh Mitra Usaha memberikan hak kepada Grup Gojek untuk (i) menghentikan (baik secarasementara atau permanen) layanan yang disediakan oleh
masing-masing Grup Gojek untuk seketika dan secara langsung; dan/atau (ii) berdasarkan pertimbangan dan kebijakannya sendiri, melakukan tindakan-tindakanlainnya yang dianggap perlu untuk melindungi hak-hak dan/atau kepentingan Mitra
Usaha dan/atau Grup Gojek.

[D. Bentuk Usaha: Badan Usaha] Perubahan Data Badan Usaha yang Terdaftar di Kontrak (Hanya isi data yang ingin diubah)
Nama Merek Alamat Kantor Utama Badan Izin Usaha (SIUP)/NPWP Data Direksi
Usaha Usaha yang terdaftar di Kontrak

Nomor Izin Usaha (SIUP): Nama Lengkap:

Kewarganegaraan & Kartu Identitas:

Kota:
Data Data NPWP: Nomor Kartu Identitas:
Sebelum Alamat:

Email Direktur:

Nomor Izin Usaha (SIUP): Nama Lengkap:

Kewarganegaraan & Kartu Identitas:
Data
Pengganti Kota:
Data NPWP: Nomor Kartu Identitas:
Alamat:

Halaman 5 dari 8 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek

Bentuk KepemilikanUsaha:
[ ] Perorangan [ ] Badan Usaha (PT/CV/Firma, dst) [ ] Perorangan [ ] Badan Usaha (PT/CV/Firma, dst)

Nama Pemilik (jika

Perorangan) /
Perusahaan (jika
Badan Usaha):

Alamat:

Nama Lengkap: Nama Lengkap:

Data Pemilik (jika Jenis Kartu Identitas :[ ] WNI: KTP [ ] WNA:Paspor
Jenis
danKartu Identitas :[ ] WNI: KTP [ ] WNA:Pa
Perorangan) / Nomor Kartu Identitas : KITAS Nomor Kartu Identitas : KITAS
Direktur (jika BadanUsaha): Alamat : Alamat :

Email : Email :

Nama : Nama :
Data PIC /
No. HP : No. HP :
Penanggung Jawab:
Email : Email :

Nama Bank : Nama Bank :

Data Rekening: Nomor Rekening : Nomor Rekening :
Nama Pemilik Rekening : Nama Pemilik Rekening :

Pihak Pemberi Novasi Pihak Penerima Novasi

Tanda Tangan: Tanda Tangan:

_______________________ _______________________
(Nama) (Nama)
(Jabatan) (Jabatan)

SYARAT DAN KETENTUAN NOVASI

Halaman 7 dari 8 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek

 1. Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi dengan ini menegaskan secara tidak dapat ditarik kembali persetujuan dan kesepakatan mereka terhadap pengalihan, pemindahan dan novasiatas seluruh hak
dan kewajiban bardasarkan Perjanjian oleh Pihak Pemberi Novasi kepada Pihak Penerima Novasi yang berlaku sejak tanggal Tanggal Efektif Novasi dalam segala hal seolah-olahPihak Penerima Novasi
disebutkan sebagai pihak yang asli dalam dan terhadap Perjanjian menggantikan kedudukan Pihak Pemberi Novasi. Oleh karena itu, sebagai akibat dari novasi tersebut,yang berlaku sejak Tanggal Efektif
Novasi, Pihak Penerima Novasi akan menggantikan dan meneruskan Pihak Pemberi Novasi terkait dengan semua hak, alas hak, kepentingan, manfaatberdasarkan Perjanjian, dan akan memenuhi segala
kewajiban Pihak Pemberi Novasi sebagaimana diatur dalam Perjanjian.
2. Sebagai akibat dari novasi sebagaimana disebut di atas, Pihak Pemberi Novasi dengan ini dilepaskan dan dibebaskan dari seluruh hak, alas hak, kepentingan, manfaat dan kewajibannyaberdasarkan Perjanjian
yang timbul sebelum atau setelah Tanggal Efektif Novasi dan Pihak Penerima Novasi dengan ini menerima dan bertanggung jawab atas seluruh hak, alas hak, kepentingan,manfaat dan kewajiban berdasarkan
Perjanjian tersebut.
3. Pihak Pemberi Novasi dengan ini menjamin bahwa pihaknya sepenuhnya berhak untuk mengalihkan, memindahkan dan menovasi hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian sesuai denganSyarat dan
Ketentuan Tambahan terkait Novasi ini.
4. Pihak Penerima Novasi setuju untuk tunduk pada: (i) ketentuan penggunaan GoBiz yang dapat diakses di ; (ii) dalam hal Pihak Penerima Novasimenerima pemanfaatan layanan GoPay, syarat dan ketentuan
pemanfaatan layanan yang dapat diakses di ; (iii) dalam hal PihakPenerima Novasi menerima pemanfaatan layanan GoFood, syarat dan ketentuan pemanfaatan layanan yang dapat diakses di ; (iv) dalam hal
Pihak
Penerima Novasi menerima pemanfaatan layanan aggregator SPOTS, syarat dan ketentuan pemanfaatan layanan yang dapat diakses di

; (v) dalam hal Pihak Penerima Novasi menerima pemanfaatan layanan sistem kasir (POS) SPOTS, syarat dan ketentuan pemanfaatanlayanan yang dapat diakses di ; dan/atau (vi) syarat dan ketentuan pemanfaatan layanan
lainnya sebagaimana disampaikan olehmasing-masing Grup Gojek sebagaimana relevan.
5. Pihak
6. disam

7.

8.
9.

10. Perjanjian ini dapat ditandatangani dalam beberapa salinan dan salinan tersebut merupakan satu kesatuan dan dokumen yang tidak dapat terpisahkan.
11. Masing-masing Grup Gojek sebagaimana relevan akan meninjau kesepakatan Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi terkait novasi tersebut berdasarkan kebijakan masing-masing

Halaman 8 dari 8 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek