Panduan Pengisian Formulir Ubah Kepemilikan Outlet

Download form ini dengan cara klik “File” pada bagian kiri atas layar >>> klik “Download” >>> klik “PDF Document (.pdf)”

Penting! Pastikan tidak ada coretan/revisi dalam pengisian form

(jika ada coretan/revisi, bagian yang dicoret/direvisi harus dibubuhkan tanda tangan)

Ubah Kepemilikan Outlet Isi Formulir bagian

Ubah Kepemilikan, tapi Contoh: Mitra Usaha “Toko Kue ABC” ingin: Data Pihak Pemberi & Pihak
tidak mengubah data ● Mengganti kepemilikan dari Pihak A menjadi Pihak B, namun Penerima Outlet saja
Pemilik untuk Login ● Tidak ingin mengubah data Login GoBiz dengan Peran Pemilik.
GoBiz
Kepemilikan akan berubah menjadi Pihak B, namun tetap login GoBiz
dengan nomor sebelumnya.

Ubah Kepemilikan dan Contoh: Mitra Usaha “Toko Kue ABC” ingin: Data Pihak Pemberi & Pihak
ubah data Pemilik untuk ● Mengganti kepemilikan dari Pihak A menjadi Pihak B, serta Penerima Outlet
Login GoBiz ● Mengubah data Login GoBiz dengan Peran Pemilik dari No. HP DAN
123 menjadi No. HP 456. Disertai Perubahan Data
● Isi kolom “Data User GoBiz”
Kepemilikan akan berubah menjadi Pihak B, login berubah menjadi No. ● centang kolom Role/Peran: [ ✓ ]
Hp 456. Pemilik/Owner

Formulir Ubah Kepemilikan Outlet Mitra Usaha Grup Gojek

Formulir Ubah Kepemilikan Outlet Mitra Usaha Grup Gojek
Informasi Mitra Usaha selaku Pemohon dan Pihak Pemberi Kepemilikan Outlet (Wajib diisi)
Tanggal Pengajuan* 08 / Februari / 2024
tahun [ tgl / bln / thn ]
Nama Pemilik Usaha/ PT Loe Cuan Duluan
Perusahaan* Jika Perorangan: Isi dengan Nama Pemilik Usaha sesuai KTP/Paspor. Jika Perusahaan: Isi Nama Perusahaan sesuai Akta

Nama Merk Usaha* D'COST

Jumlah Outlet yang [ ] Satu (1), Nama Outlet: ________________________, No. HP Login GoBiz Outlet**: +62 ________________
dipindahkan*
Centang kotak [ ] sesuai dengan
[ ✓ ] Lebih dari Satu (1): 3 _ outlet (Isi & lampirkan template multi-outlet ini***)
data yang ingin diubah. Contoh: [ ✓ ]
**Jika Outlet tidak memiliki akses GoBiz (tidak memiliki Akun u/ Login GoBiz), Isi dengan data No. HP Outlet yang terdaftar di Sistem Gojek
*Wajib Diisi ***Lampiran perubahan data Mitra Usaha yang di submit merupakan satu kesatuan dengan Formulir Ubah Kepemilikan Outlet Mitra Usaha Grup Gojek

Disertai Perubahan Data [ ✓ ] Tidak

Outlet?* [ ] Ya → Jika Ya, Harap isi tabel dibawah ini (Jika lebih dari 1 outlet, isi dan lampirkan lampiran multi-outlet ini***)
***Lampiran perubahan data Mitra Usaha yang di submit merupakan satu kesatuan dengan Formulir Ubah Kepemilikan Outlet Mitra Usaha Grup Gojek

Hanya isi kolom Data User GoBiz Data Rekening

Email Laporan
yang ingin
No. HP Login Email u/ Login Peran Transaksi / Nama Nama Pemegang
dilakukan
Pilih Peran dari Data User yang Settlement Nomor Rekening
perubahan GoBiz Outlet GoBiz ingin diubah
Bank Rekening

+62 [ ] Pemilik/Owner
DATA AWAL [ ] SELAIN Pemilik/
Owner (Contoh: Kasir,
DATA +62 Manajer, Admin, Pemilik
PENGGANTI belum terverifikasi)

Jika ingin ubah > 1 data user GoBiz untuk di 1 Outlet, bisa lampirkan Form Perubahan Data (isi section B)

Pihak Pemberi* Pihak Penerima*

Bentuk Usaha* [ ] Perorangan [ ✓ ] Perusahaan (PT/CV/Firma, dst) [ ] Perorangan [ ✓ ] Perusahaan (PT/CV/Firma, dst)
Nama Pemilik PT Loe Cuan Duluan PT Pendekar Bodoh
Jika Perorangan: Isi dg Nama Pemilik Usaha sesuai KTP / Paspor. Jika Perorangan: Isi dg Nama Pemilik Usaha sesuai KTP / Paspor.
Usaha/Perusahaan* Jika Perusahaan: Isi dg Nama Perusahaan sesuai Akta Jika Perusahaan: Isi dg Nama Perusahaan sesuai Akta

Nama Lengkap : Jason J Lamuda Nama Lengkap : Jason J Lamuda

Data Pemilik/
Email : jason@narracp.com Email : jason@narracp.com
Direktur*
Isi Nama Lengkap sesuai KTP / Paspor Isi Nama Lengkap sesuai KTP / Paspor

Data PIC / Nama Lengkap : Marsya Zoraya Nama Lengkap : Lisa Evana
Penanggung No. HP : +6287746444667
+62 No. HP +628111587450
: +62
Jawab* Email : marsya.zoraya@dcostseafood.id Email : lisa.evana@dcostseafood.id

Nama Bank : PT Bank Central Asia Tbk Nama Bank : PT Bank Central Asia Tbk
Data Rekening* Nomor Rekening : 0933605555 Nomor Rekening : 7520257777
Nama Pemilik Rekening : PT Loe Cuan Duluan Nama Pemilik Rekening : PT Pendekar Bodoh
PIHAK PEMBERI SELAKU PEMOHON(i) PIHAK PENERIMA(i)
TANDA TANGAN* TANDA TANGAN*

__________________________________________ _________________________________________
NAMA LENGKAP SESUAI IDENTITAS*: NAMA LENGKAP SESUAI IDENTITAS*:
Jason J Lamuda
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Jason
_ _ _ _ _J_Lamuda
_________________ _________________________________________
Jika Perusahaan : Isi dg Nama Direktur yang terdaftar di Akta sesuai KTP/Paspor Direktur Jika Perusahaan : Isi dg Nama Direktur yang terdaftar di Akta sesuai KTP/Paspor Direktur
Jika Perorangan : Isi dg Nama Pemilik sesuai KTP/Paspor Pemilik Usaha Jika Perorangan : Isi dg Nama Pemilik sesuai KTP/Paspor Pemilik Usaha

*Wajib Diisi
(i)
Jika bukan Pemilik/Direktur: Lampirkan Kartu Identitas Pemohon (WNI: KTP; WNA: Paspor dan KITAS) dan POA/Surat Kuasa Penandatangan (link)

Dengan menandatangani Formulir Perubahan Kepemilikan Outlet ini Pihak Pemberi dan Pihak Penerima dengan ini menegaskan secara tidak dapat ditarik kembali persetujuan dan kesepakatan terhadap
perubahan kepemilikan outlet sebagaimana dimaksud disini oleh Pihak Pemberi kepada Pihak Penerima yang berlaku sejak Tanggal Efektif . Lebih lanjut, Pihak Pemberi dan Pihak Penerima tunduk pada Syarat
dan Ketentuan Perubahan Kepemilikan Outlet yang dapat diakses di: https://gobiz.co.id/ketentuan-form dan Kebijakan Privasi yang dapat diakses di: https://www.gojek.com/id-id/privacy-policies/ dan sepakat
untuk memenuhi dan mentaati seluruh ketentuan yang tercantum didalamnya berdasarkan itikad baik.

Informasi Lampiran Wajib - Dokumen Pihak Penerima Kepemilikan Outlet:

Jika berbentuk Perusahaan : Jika berbentuk Perorangan:
● Kartu Identitas Direktur (KTP/ Paspor dan KITAS) ● Kartu Identitas Pemilik Usaha (WNI = KTP; WNA = Paspor dan
● NPWP Perusahaan KITAS)
● SIUP / TDUP / TDY / Izin Usaha Perusahaan ● NPWP(opsional)
● Akta Pendirian (Perusahaan yang berdiri sebelum tahun 2007 wajib melampirkan Akta Penyesuaian)
● Akta Perusahaan dengan Susunan Kepengurusan terbaru (jika ada)

Formulir Ubah Kepemilikan Outlet Mitra Usaha Grup Gojek

PT Loe Cuan Duluan Template Lampiran Perubahan Data Mitra Usaha Gojek (Multi-Outlet) (Versi 11.2022) UBAH DATA

KLIK DI SINI UNTUK DOWNLOAD FILE

TEMPLATE LAMPIRAN PERUBAHAN DATA MITRA USAHA GOJEK - MULTI-OUTLET (lebih dari 1 outlet). Panduan:
1. Download template dengan klik File> klik Download > klik ; .XLSX
2. Isi kolom data awal dan data pengganti di kolom Data yang ingin dirubah;
3. Save file dalam bentuk .XLS dan PDF;
4. Lampirkan dalam bentuk Foto / PDF dan .XLS beserta "Formulir Perubahan Data" yang telah diisi & ditandatangani dan kirimkan ke email mitrausaha@gojek.com.

Lampiran Form Perubahan Data*

Hanya isi jika ingin dilakukan perubahan dengan data terbaru
Wajib diisi
*Lampiran perubahan data
[A] Perubahan Data Outlet [B] Perubahan Data Login User GoBiz [C] Perubahan Data Rekening
No. HP Outlet u/ Login Mitra Usaha ini merupakan
satu kesatuan dengan
No. GoBiz Formulir Perubahan Data Peran
(Jika tidak memiliki akses GoBiz / Outlet Mitra Usaha Grup No. Telepon Email Laporan Transaksi / No. HP Outlet u/ Nama Pemegang
Nama Outlet Nama Outlet yang baru Alamat Outlet Titik Koordinat Outlet Email u/ Login GoBiz (Pemilik / Manager Nama Bank Nomor Rekening
akun untuk Login GoBiz, isi dengan Gojek Outlet Settlement Login GoBiz Rekening
/ Kasir / Admin)
No. Tel. Outlet yang tertera di
GoNearby di aplikasi Gojek)
*Lampiran perubahan data Mitra Usaha ini merupakan satu kesatuan dengan Formulir Perubahan Data Outlet Mitra Usaha Grup Gojek
Jl. Cipete No.1, Kebayoran Baru, -6.244123257106231, manajerkopiompraw@y
DATA AWAL +6234567 tokokopi@gmail.com BCA 123456 Prawirotaman
Toko Kopi Om 12345, Jaksel 106.7966812684305 ahoo.com
CONTOH +62812345678 Manager
Praw, Cipete Toko Kopi Om Praw, Jl. Fatmawati No.50, Kebayoran -6.2442848354975675,
DATA PENGGANTI +6211111 kopipraw@gmail.com +6812112233 kopipraw@gmail.com BRI 111222333 Sdr. Prawirotaman
Fatmawati Baru, 12345, Jaksel 106.79549036793487
Toko Kopi Om DATA AWAL BCA 123456 Prawirotaman
CONTOH +62812345679
Praw, Kemang DATA PENGGANTI BRI 111222333 Sdr. Prawirotaman
D'COST, Met Mall +6285718023273 DATA AWAL
1 Cileungsi-GO-
FOOD
D'COST, +6281216622084 DATA PENGGANTI +62
2 Mojokerto-GO-
FOOD
D'COST, Atrium +6288214307949 DATA AWAL
3
Senen-GO-FOOD
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL

2/2/2024 13:48:53 1
PT Loe Cuan Duluan Template Lampiran Perubahan Data Mitra Usaha Gojek (Multi-Outlet) (Versi 11.2022) UBAH DATA

DATA PENGGANTI +62

DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62
DATA AWAL
DATA PENGGANTI +62

2/2/2024 13:48:53 2