TANGGAL PENGAJUAN: _______ / _______ / _______  NAMA MITRA USAHA:​ ___________________________________________  

Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek 

Jumlah Outlet yang ingin diubah: ​O​ Satu (1), Nama Outlet: _____​_____________ ​|​ O​ Lebih dari Satu (1)​: ___ outlet → G​unakan & lampirkan ​template ini 

Data  [B, Hal. 2]  O Perubahan data Pemilik Usaha  [E, Hal 4]  [A, Hal 2] 
yang  O ​ ​Rekening (nama bank, cabang, nomor    O Perubahan  O No. HP Outlet u/ Login GoBiz 
ingin  rekening, nama pemegang rekening)  [C, Hal 3] ​Jika Badan Usaha:  Kepemilikan Usaha  O Email Laporan Transaksi Outlet 
diubah  O Anggaran Dasar (contoh: Nama Badan Usaha  O Email Laporan ​Settlement​ Outlet 
berdasarkan Akta), Izin Usaha, NPWP atau Direksi.  O Nama Outlet​ (Jika outlet > 1) 
 
O Alamat Outlet 
[D, Hal 3] ​Jika Perorangan:  
O Alamat Kantor Utama Badan Usaha 
O Data ID Pemilik atau NPWP. 

Lampiran  1. Kartu Identitas (KTP/Paspor/KITAS)  1. Kartu Identitas Pemilik (KTP/Paspor/KITAS)   Keterangan  Tidak memerlukan lampiran tambahan 
Dokumen  Pemohon​*  2. NPWP Pemilik, jika relevan  lampiran lengkap 
2. Buku Tabungan/Mutasi Rekening Baru dari    tertera pada 
Internet Banking​**  Lampiran Tambahan jika Badan Usaha:  Halaman 4 
3. Surat Kuasa Penunjukkan Rekening Baru***  3. Kartu Identitas Direksi (KTP/Paspor/KITAS) 
  4. NPWP Badan Usaha 
Lampiran Tambahan jika Badan Usaha:  5. Buku Tabungan/Mutasi Rekening dari ​Internet Banking​** 
4. NPWP  6. SIUP/ TDY/ Izin legalitas 
5. SIUP  7. Akta Perubahan 

*Jika Pemohon bukan Pemilik/Direktur: ​Lampirkan Kartu Identitas (KTP/Paspor/KITAS) Pemilik/Direktur & Surat Kuasa dari Pemilik/Direktur kepada Pemohon. 
** Pastikan Buku Tabungan/Mutasi Rekening yang ditampilkan berisi informasi pemilik rekening​: Nomor Rekening, Nama Pemilik Rekening, dan Nama Bank. 
***Jika Nama Rekening yang baru berbeda dengan Nama Pemilik Usaha: ​Lampirkan Surat Kuasa Penunjukkan Rekening Baru. 

SYARAT DAN KETENTUAN  PEMOHON PERGANTIAN DATA 

Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek (“​Formulir Perubahan​”) ini, Mitra Usaha menyatakan bahwa:   
1. Mitra  Usaha  menyetujui  bahwa  Formulir  Perubahan  ini  merupakan  bagian  dan  satu  kesatuan  dengan  Perjanjian  Kerja  Sama  tentang  Pemanfaatan  NAMA :​ ________________________ 
Layanan  GoPay,  Perjanjian  Kerjasama  GoFood,  dan/atau  Pemanfaatan  Layanan  SPOTS  yang  masing-masing  telah  ditandatangani  antara  Mitra 
Usaha  dengan  PT  Dompet  Anak  Bangsa  (DAB),  PT  Aplikasi  Karya  Anak  Bangsa  (AKAB),  dan/atau  PT  Multi  Adiprakarsa  Manunggal  (MAM)  JABATAN :​ ________________________ 
sebagaimana relevan (masing-masing “​Perjanjian​”) (DAB, AKAB, dan MAM bersama-sama disebut sebagai “​Grup Gojek​”); 
2. Mitra  Usaha  mengetahui  bahwa  data  Mitra  Usaha  yang  tercantum  dalam  Perjanjian  akan  tetap  tidak  berubah,  kecuali  atas  data  Mitra  Usaha  yang  Tanda Tangan ​(di atas materai)​:  
diubah, ditambah, atau dihapus dengan Formulir Perubahan ini;   
3. Mitra  Usaha  menjamin  bahwa  penandatanganan  dari  Formulir  Perubahan ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk dan atas nama 
 
dan  mengikat  Mitra  Usaha.  Mitra  Usaha  dengan  ini  mengesampingkan  haknya  untuk  melakukan  klaim  mengenai  ketidaksahan  penandatanganan 
Formulir  Perubahan  ini  dengan  alasan  dan  sebab  apapun.  Mitra  Usaha  akan  memberikan  bukti  hukum  dari  kewenangannya  apabila  diminta  pada   
saat pengajuan permohonan perubahan;  ___________________________________ 

Halaman 1 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek 

  
4. Mitra Usaha bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data dan/atau keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh Mitra Usaha 
kepada  masing-masing  Grup  Gojek  dan  Mitra  Usaha  dengan  ini  membebaskan  masing-masing  Grup Gojek dari segala klaim/gugatan dan tuntutan 
hukum dalam bentuk apapun; dan 
5. Masing-masing  Grup  Gojek sebagaimana relevan akan meninjau permintaan Mitra Usaha berdasarkan Formulir Perubahan ini berdasarkan kebijakan 
masing-masing  Grup  Gojek,  persetujuan  masing-masing  Grup  Gojek ditandai dengan perubahan data Mitra Usaha berdasarkan Formulir Perubahan 
ini  oleh  masing-masing  Grup  Gojek  di  sistemnya,  persetujuan  tersebut  menggantikan  keperluan  tanda  tangan  dari  masing-masing  Grup  Gojek 
terhadap Formulir Perubahan ini. 

 
[A] Perubahan Data Outlet: No. HP GoBiz / Email Laporan Transaksi / Email Laporan ​Settlement​ / Nama / Alamat ​(Hanya isi data yang ingin diubah)  
Jika ingin melakukan perubahan data lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan ​template ini   
No. Telp./HP GoBiz Outlet  Email Laporan Transaksi &  Email Laporan ​Settlement  Nama Outlet   Alamat Outlet 
  Login GoBiz web 
Data  +628         
Sebelum   
   
Data  +628         
Pengganti   
   
 
[B] Perubahan Data Rekening ​Settlement​ ​(Hanya isi data yang ingin diubah)  
Jika ingin melakukan perubahan data rekening lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan ​template ini 
  Nama Bank  Nomor Rekening  Nama Pemegang Rekening 

Data       
Sebelum 

Data       
Pengganti 

 
 
 
 
 

Halaman 2 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek 

  
[C. Bentuk Usaha: Badan Usaha] Perubahan Data Badan Usaha yang Terdaftar di Kontrak ​(Hanya isi data yang ingin diubah) 
  Nama Merek  Alamat Kantor Utama Badan  Izin Usaha (SIUP)/NPWP  Data Direksi 
Usaha  Usaha yang terdaftar di 
Kontrak 

    Nomor SIUP:  Nama Lengkap:   

    Jenis Kartu Identitas: ​ [ ] KTP [ ] Paspor [ ] KITAS 
Data      Nomor Kartu Identitas: 
Sebelum  Kota:  Data NPWP:  Alamat: 
 
Email: 

    Nomor SIUP:  Nama Lengkap:   

    Jenis Kartu Identitas: ​ [ ] KTP [ ] Paspor [ ] KITAS 
Data      Nomor Kartu Identitas: 
Pengganti  Kota:  Data NPWP:  Alamat: 
 
Email: 

 
[D. Bentuk Usaha: Perorangan] Perubahan Data ID/NPWP Pemilik Usaha ​(Hanya isi data yang ingin diubah) 
  Jenis & Nomor Kartu Identitas   Alamat yang tertera di Kartu Identitas  NPWP 
(KTP/Paspor/KITAS) 

Jenis Kartu Identitas:     Data NPWP: 

Data  [ ] KTP [ ] Paspor [ ] KITAS   
Nomor Kartu Identitas:  Kota: 
Sebelum 
   

Jenis Kartu Identitas:     Data NPWP: 

Data  [ ] KTP [ ] Paspor [ ] KITAS   
Kota: 
Pengganti  Nomor Kartu Identitas: 
   

 
 
 

Halaman 3 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek 

  
E. Pergantian Kepemilikan Usaha (Novasi) 
Tanggal Efektif Pergantian Kepemilikan: _______ / _________ / __________ 
 

Lampiran Dokumen Wajib Permintaan Pergantian Kepemilikan Usaha 

Pihak Pemberi Novasi  Pihak Penerima Novasi 

(pihak yang mengalihkan​ ​kepemilikan usaha)  (pihak yang menerima pengalihan kepemilikan usaha) 

Jika berbentuk Badan Usaha  Jika berbentuk Perorangan  Jika berbentuk Badan Usaha  Jika berbentuk Perorangan 
       
1. Kartu Identitas Pemberi Novasi (KTP/ Paspor dan  1. Kartu Identitas Pemberi Novasi  1. Kartu Identitas Penerima Novasi (KTP/ Paspor  1. Kartu Identitas Penerima Novasi 
KITAS)   (KTP/ Paspor dan KITAS)    dan KITAS)   (KTP/ Paspor dan KITAS)  
2. NPWP Pemberi Novasi  2. Buku Tabungan Pemberi Novasi  2. NPWP Penerima Novasi  2. Buku Tabungan Penerima Novasi 
3. Buku Tabungan Pemberi Novasi  3. NPWP Pemberi Novasi (​opsional​)  3. Buku Tabungan Penerima Novasi  3. NPWP Penerima Novasi (​opsional)​  
4. SIUP / TDY / Izin legalitas Pemberi Novasi  4. SIUP / TDY / Izin legalitas Penerima Novasi 
5. Akta Perubahan dengan data Pengurus terbaru  5. Akta Perubahan dengan data Pengurus terbaru 
 

  Pihak Pemberi Novasi  Pihak Penerima Novasi 

Bentuk Kepemilikan 
[ ] Perorangan [ ] Badan Usaha (PT/CV/Firma, dst)  [ ] Perorangan [ ] Badan Usaha (PT/CV/Firma, dst) 
Usaha: 

Nama 
   
Pemilik/Perusahaan: 

Alamat: 
   
 

Nama Lengkap:    Nama Lengkap:   

Jenis Kartu Identitas: ​ [ ] KTP / [ ] Paspor dan KITAS   Jenis Kartu Identitas: ​ [ ] KTP / [ ] Paspor dan KITAS  
Nomor Kartu Identitas:  Nomor Kartu Identitas: 
Data Direktur: 
Alamat:  Alamat: 
   
Email:  Email: 

Halaman 4 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek 

  
Nama:  Nama: 
Data PIC/Penanggung 
No. HP:  No. HP: 
Jawab 
Email:   Email:  

Nama Bank:  Nama Bank: 

Data Rekening:  Nomor Rekening:  Nomor Rekening: 
Nama Pemilik Rekening:  Nama Pemilik Rekening: 
 
Pihak Pemberi Novasi  Pihak Penerima Novasi 
Tanda Tangan ​(di atas materai)​:   Tanda Tangan ​(di atas materai)​: 
   
   
 
   
_______________________  _______________________ 
(Nama)  (Nama) 
(Jabatan)  (Jabatan) 

SYARAT DAN KETENTUAN NOVASI 

1. Pihak  Pemberi  Novasi  dan  Pihak  Penerima  Novasi  dengan  ini  menegaskan  secara  tidak  dapat  ditarik  kembali  persetujuan  dan  kesepakatan mereka terhadap pengalihan, pemindahan dan novasi 
atas  seluruh  hak  dan  kewajiban  bardasarkan  Perjanjian  oleh  Pihak  Pemberi  Novasi  kepada  Pihak  Penerima Novasi yang berlaku sejak tanggal Tanggal Efektif Novasi dalam segala hal seolah-olah 
Pihak  Penerima  Novasi  disebutkan  sebagai  pihak  yang  asli  dalam  dan  terhadap  Perjanjian  menggantikan  kedudukan  Pihak  Pemberi  Novasi.  Oleh  karena  itu,  sebagai  akibat  dari  novasi  tersebut, 
yang  berlaku  sejak  Tanggal  Efektif  Novasi,  Pihak  Penerima  Novasi  akan  menggantikan  dan  meneruskan  Pihak  Pemberi  Novasi  terkait  dengan  semua  hak,  alas  hak,  kepentingan,  manfaat 
berdasarkan Perjanjian, dan akan memenuhi segala kewajiban Pihak Pemberi Novasi sebagaimana diatur dalam Perjanjian.  
2. Sebagai  akibat  dari  novasi  sebagaimana  disebut  di  atas,  Pihak  Pemberi  Novasi  dengan  ini  dilepaskan  dan  dibebaskan  dari  seluruh  hak,  alas  hak,  kepentingan,  manfaat  dan  kewajibannya 
berdasarkan  Perjanjian  yang  timbul  sebelum  atau  setelah  Tanggal  Efektif  Novasi  dan Pihak Penerima Novasi dengan ini menerima dan bertanggung jawab atas seluruh hak, alas hak, kepentingan, 
manfaat dan kewajiban berdasarkan Perjanjian tersebut. 
3. Pihak  Pemberi  Novasi  dengan  ini  menjamin  bahwa  pihaknya  sepenuhnya  berhak  untuk  mengalihkan,  memindahkan  dan  menovasi  hak  dan  kewajibannya  berdasarkan  Perjanjian  sesuai  dengan 
Syarat dan Ketentuan Tambahan terkait Novasi ini.  
4. Mitra  Usaha  setuju  untuk  tunduk  pada:  (i)  dalam  hal  Mitra  Usaha  menerima  pemanfaatan  layanan  GoPay,  syarat  dan  ketentuan  pemanfaatan  layanan  yang  dapat  diakses  di 
https://www.gojek.com/blog/gopay/syarat-dan-ketentuan-pemberian-layanan-gopay/​;  (ii)  dalam  hal  Mitra  Usaha  menerima  pemanfaatan  layanan  GoFood,  syarat  dan  ketentuan  pemanfaatan 
layanan  yang  dapat  diakses  di  ​https://gobiz.co.id/syarat-dan-ketentuan​;  dan/atau  (iii)  dalam  hal  Mitra  Usaha  menerima  pemanfaatan  layanan  SPOTS,  syarat  dan  ketentuan  pemanfaatan  layanan 
yang  dapat  diakses  di  ​https://spots.co.id/syarat-dan-ketentuan​;  dan/atau  (iv)  syarat  dan  ketentuan  pemanfaatan  layanan  lainnya  sebagaimana  disampaikan  oleh  masing-masing  Grup  Gojek 
sebagaimana relevan. 
5. Pihak Penerima Novasi setuju untuk menyampaikan seluruh persyaratan dokumen sebagaimana disampaikan oleh masing-masing Grup Gojek untuk kepentingan terlaksananya novasi ini. 

Halaman 5 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek 

  
6. Pihak  Pemberi  Novasi  dan  Pihak  Penerima  Novasi  bertanggung  jawab  sepenuhnya  atas  kebenaran  data  dan/atau  keterangan  dan/atau  dokumen  lainnya yang diserahkan kepada masing-masing 
Grup Gojek dan dengan ini membebaskan masing-masing Grup Gojek dari segala klaim/gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun. 
7. Masing-masing  Pihak  Pemberi  Novasi  dan Pihak Penerima Novasi menjamin bahwa penandatanganan dari Syarat dan Ketentuan Novasi ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk 
dan  atas  nama  dan  mengikat  masing-masing  Pihak  Pemberi  Novasi  dan  Pihak  Penerima  Novasi.  Pihak  Pemberi  Novasi  dan  Pihak  Penerima  Novasi  dengan  ini  mengesampingkan  haknya  untuk 
melakukan  klaim  mengenai  ketidaksahan  penandatanganan  Syarat  dan  Ketentuan  Novasi  ini  dengan  alasan  dan  sebab  apapun.  Pihak  Pemberi  Novasi  dan  Pihak  Penerima  Novasi  akan 
memberikan bukti hukum dari kewenangannya apabila diminta oleh masing-masing Grup Gojek. 
8. Syarat dan Ketentuan Tambahan terkait Novasi ini diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Negara Republik Indonesia. 
9. Apabila  timbul  perselisihan  sehubungan  dengan  penafsiran  dan  pelaksanaan  Syarat  dan  Ketentuan  Tambahan  terkait  Novasi  ini,  maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan yang 
dimaksud  secara  final  dan  terakhir  melalui  arbitrase  yang  diselenggarakan  oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) sesuai dengan ketentuan-ketentuan Badan Arbitrase Nasional Indonesia 
(BANI) yang berlaku pada saat itu mengenai prosedur arbitrase. 
10. Perjanjian ini dapat ditandatangani dalam beberapa salinan dan salinan tersebut merupakan satu kesatuan dan dokumen yang tidak dapat terpisahkan. 
11. Masing-masing  Grup  Gojek sebagaimana relevan akan meninjau kesepakatan Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi terkait novasi tersebut berdasarkan kebijakan masing-masing Grup 
Gojek,  persetujuan  masing-masing  Grup  Gojek  terhadap  novasi  ditandai  dengan  perubahan  data  Mitra  Usaha  dari  data  Pihak  Pemberi  Novasi  menjadi  data  Pihak  Penerima  Novasi  di  sistem 
masing-masing Grup Gojek, tindakan persetujuan tersebut menggantikan keperluan tanda tangan dari masing-masing Grup Gojek terhadap novasi ini. 

Halaman 6 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek