Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood dan/atau GoPay)

Nama Mitra Usaha/Brand*

Centang kotak → [ ] sesuai dengan jenis brand yang ingin Nama Pemilik Mitra Usaha* Nomor ID Pemilik*
Tangga
ditambahkan outletnya (Brand baru / Brand yang sudah Perorangan: Nama Individu sesuai Perorangan: Sesuai No KTP (WNI) /
l
terdaftar). Contoh: [ ✓ ] | <isi nama mitra usaha / brand> KTP/Paspor Perusahaan: Nama Paspor (WNA) Perusahaan: Sesuai No
Pengajua Perusahaan sesuai Akta NPWP Perusahaan
n*
29-11-2021 [ ] Brand baru
[ ✓ ] Brand yang sudah terdaftar Bunga Bakery, Cibinong Heriyanto 3201010410660005

*Wajib Diisi | **Jika Pemohon bukan Pemilik/Direktur: Lampirkan Kartu Identitas Pemohon (WNI: KTP; WNA: Paspor dan dan POA/Surat Kuasa Penandatangan (link)
KITAS)
SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON PENAMBAHAN
OUTLET**
Dengan menandatangani Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood dan/atau GoPay) (“Formulir Penambahan”) ini, Mitra Usaha menyatakan bahwa:
1. Mitra Usaha dengan ini menyetujui bahwa Formulir Penambahan ini merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Perjanjian Kerja Sama tentang Pemanfaatan Layanan GoPay dan/atau
Perjanjian Kerjasama GoFood beserta seluruh lampiran-lampirannya, perubahan-perubahannya dan/atau penambahan-penambahannya yang masing-masing telah ditandatangani antara Mitra NAMA LENGKAP
Usaha dengan PT Dompet Anak Bangsa (DAB) dan/atau PT Aplikasi Karya Anak Bangsa (AKAB) sebagaimana relevan (masing-masing “ Perjanjian”) (DAB dan AKAB bersama-sama SESUAI IDENTITAS*:
Perusahaan : Nama Direktur yang
disebut sebagai “Grup Gojek”);
terdaftar di Akta sesuai
2. Mitra Usaha menyetujui untuk tunduk pada kebijakan privasi yang diberlakukan oleh Grup Gojek yang dapat diakses di: https://www.gojek.com/privacy-policies/ atas setiap pengumpulan, KTP/Paspor Direktur
penyimpanan, pengolahan, penggunaan dan pembagian data dan/atau informasi pribadi dan sensitif Mitra Usaha yang diberikan dalam Formulir Penambahan ini;
3. Mitra Usaha mengetahui bahwa data Mitra Usaha yang tercantum dalam Perjanjian tidak akan berubah, kecuali atas data Mitra Usaha yang diubah, ditambah, atau dihapus sebagaimana
dinyatakan dalam Formulir Penambahan Ini; Perorangan : Heriyanto
4. Mitra Usaha menjamin bahwa penandatanganan dari Formulir Penambahan ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk dan atas nama dan mengikat Mitra Usaha. Mitra Usaha
dengan ini mengesampingkan haknya untuk melakukan klaim mengenai ketidaksahan penandatanganan Formulir Penambahan ini dengan alasan dan sebab apapun. Mitra Usaha akan
memberikan bukti hukum dari kewenangannya apabila diminta pada saat pengajuan permohonan penambahan gerai/outlet;
5. Mitra Usaha bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data dan/atau keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh Mitra Usaha kepada masing-masing pihak dalam Grup
Gojek dan Mitra Usaha dengan ini membebaskan dan mengganti kerugian atas seluruh klaim, tuntutan dan/atau gugatan hukum dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun (termasuk dari
Mitra Usaha) yang mungkin timbul terhadap Grup Gojek sehubungan dengan Formulir Penambahan ini;
6. Masing-masing pihak dalam Grup Gojek sebagaimana relevan akan meninjau permintaan Mitra Usaha berdasarkan Formulir Penambahan ini berdasarkan kebijakan masing- masing pihak
dalam Grup Gojek, persetujuan masing-masing pihak dalam Grup Gojek ditandai dengan penambahan gerai/outlet Mitra Usaha berdasarkan Formulir Penambahan ini oleh masing-masing
pihak dalam Grup Gojek di sistemnya, persetujuan tersebut menggantikan keperluan tanda tangan dari masing-masing pihak dalam Grup Gojek terhadap Formulir Penambahan ini; dan
TANDA TANGAN*:
7. Batas waktu pengajuan permintaan adalah 14 hari kalender terhitung sejak tanggal yang tertera pada formulir hingga email permintaan pertama kali diajukan ke Pusat Bantuan Mitra Usaha
Gojek.

Persyaratan Dokumen:

[Wajib] [Opsional]
● Buku Tabungan/Mutasi Rekening/Rekening koran/screen captureinternet banking berisi informasi pemilik rekening yang akan ● Lampiran 2: Gambar Banner Restoran (.jpeg, lihat ketentuan di
didaftarkan: Nomor Rekening, Nama Pemilik Rekening, dan Nama Bank. hal 4)
● Lampiran 1: Informasi Detail Menu Outlet GoFood (link) ● Lampiran 3: Gambar Menu Item (.jpeg, lihat ketentuan di hal 4)

Untuk mendownload form ini, Mitra Usaha bisa klik “File” di bag. kiri atas layar > klik “Download” > klik “PDF Document
(.pdf)”
Data Gerai/Outlet Baru
* Wajib Diisi
Rekening Penerima Dana Jenis Layanan
No.HP Transaksi GoBiz* yang dinyalakan
Ko Koordinat Email
N Nama Gerai/Outlet* Alamat Login di Outlet*
de di Laporan
o Gerai/Outlet* GoBiz di
po GoogleMa Transaksi Nama Nomor Na
Gerai/Outl GoFo GoPay
s* ps* * Pemilik Rekening ma
et* od
Rekenin Ba
g nk
- BukaGoogle Maps
Isi dengan
- Cari alamat
Nama Mitra No. Isi dengan
Jl. [Nama restoran/usaha [Tidak
Handphone. email yang Pastikan data sesuai dengan yang tertera [
Usaha/Brand, Jalan] [No. 5 - Klik titik merah /
(+62 xxx) belum pernah di Buku Tabungan / Data E-Banking. Ya
[Nama Jalan/ Jalan], digit - Scroll ke
yang belum didaftarkan Static
bawahcari /
Zona] [Kecamatan], pernah jadi Mitra QR /
simbol lokasi Ti
[Kota] didaftarkan Usaha Gojek EDC]
- Titik koordinat da
jadi Mitra k]
berupa angka
Usaha Gojek
titikkoma
Toko Kue Jl. Kemang No. -6.2563123, tokokue@g
161 106.8101123 +628123123 Prawirota 1231231 BCA Tida EDC
ABC, XXA, Kemang, mail.c om
16 123 man 23 k
Kemang Jakarta
Bunga Bakery, Jl. Mayjend Ishak 1611 -6.592779932611168, +62812198409 Bungabakery.op PT. Bunga 0954378655 BCA Ya StaticQR
1 Gunung Batu Djuarsa No.96, 8 106.77963542857991 22 era Citra
RT.03/RW.04, Kp. sional@gmail.co Sentosa
Parung Jambu, m
Gunungbatu, Kec.
Bogor Bar., Kota
Bogor, Jawa Barat

9
1
0
PERNYATAANLEBIHLANJUT
DalamhalMitraUsahamendaftarkannomorrekeningbankatasnamapihakselainMitraUsaha,makadenganiniMitraUsahamenyatakandanmenjaminbahwa:
rinciandata,informasidan/atauketerangantersebutadalahbenarmilikMitraUsaha;
Rekening bank tersebut akan dianggap sebagai rekening bank yang ditentukan oleh Mitra Usaha untuk penerimaan dana settlement (“ Rekening Bank Mitra Usaha”) dan oleh
karena itu akan dicatat dan didaftarkandalamdatabaseGrup Gojek;dan
Grup Gojek berhak untuk melakukan pencairan dana settlement ke seluruh Rekening Bank Mitra Usaha yang terdaftar dan tercatat dalam databaseGrup Gojek sesuai dengan
instruksi tertulis dari Mitra Usaha dalamFormulirPenambahanini.
Mitra Usaha setuju untuk memenuhi seluruh persyaratan yang diterapkan oleh masing-masing Grup Gojek untuk kepentingan terlaksananya perubahan data sebagaimana dimaksud
disini, termasuk namun tidak
terbatasmenyampaikandata,informasi,keterangandan/ataudokumentambahanlainnyakepadaGrupGojek,dalamjangkawaktu2(dua)harikalendersetelahpermintaandariGrupGojekdiberitahukan
 Lampiran 1: Informasi Detail Menu Outlet GoFood
Wajib, lampirkan file XLS yang diisi lengkap sesuai ketentuan. Download file
di sini: Link Lampiran Informasi Konten dan Menu
Download file di sini untuk merchant Enterprise: Link Lampiran Informasi Konten dan Menu Enterprise

Lampiran 2: Gambar Banner Restoran Lampiran 3: Gambar Menu Item

(opsional, lampirkan file gambar sesuai ketentuan) (opsional, lampirkan file gambar sesuai ketentuan)

o foto 4:3 (1000 x 750 pixel) | Format: JPG/JPEG. | Ukuran File: 150-500 kb. Foto tidak blur/pecah/stretch.
Rasio foto 1:1 (500 x 500 pixel) | Format: JPG/JPEG. | Ukuran File: 150-500 kb. Foto tidak blur/pecah/stretch.