Tanggal Pengajuan*: 07/02/2023, Nama Mitra Usaha/Brand*: Cakwe Taman Pabuaran, Nama Pemilik Mitra Usaha*: Dede Riska

Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek

Centang kotak [ ] sesuai dengan data Jumlah Outlet yang [ ] Satu(1), Nama Outlet: Cakwe Taman Pabuaran, No. HP Login
yang ingin diubah. Contoh: diubah: GoBiz Outlet: +6287782828011
[ ] Lebih dari Satu (1):_____ outlet
Data yang ingin [A, Hal 3] [B1, Hal 4] [C, Hal 5] [D, Hal 6] Perubahan [F, Hal 8]
diubah [ ] No. Telepon Outlet [ ] Login User GoBiz [ ] Rekening data Pemilik Usaha [ ] Penggantian
SELAIN (Nama bank, cabang, (Perusahaan) Kepemilikan Usaha
Pemilik/Owner nomor rekening, nama [ ] Nama TANPA Ubah
[ ] Email Laporan (No. HP / Email pemegang rekening) Perusahaan, Alamat Rekening
Transaksi / Settlement Manager / Kasir / Kantor, Izin Usaha
Lainnnya utk Login (SIUP), NPWP, Email [ ] Penggantian
[ ] Nama Outlet GoBiz) & No Telepon Kepemilikan Usaha
Perusahaan, Data DAN Ubah Rekening
[ ] Alamat Outlet [B2, Hal 4] Direksi
[ ] Login User GoBiz (No. HP dan Email
[ ] Titik Koordinat Pemilik/Owner Direktur untuk tujuan
Outlet (No. HP / Email pengiriman Docusign)
Owner utk Login
GoBiz) [E, Hal 7] Perubahan
data Pemilik Usaha
(Perorangan)
[ ] Jenis & Nomor
Kartu Identitas
(KTP/Paspor/KITAS),
Alamat di Kartu
Identitas, Email
Pemilik Usaha (Email
tujuan pengiriman
Docusign), No HP
Pemilik Usaha, NPWP
.
Lampiran Dokumen Tidak memerlukan Tidak memerlukan Buku Keterangan lampiran Keterangan lampiran
lampiran tambahan lampiran tambahan Tabungan/Mutasi lengkap tertera pada: lengkap tertera pada
Rekening/rekening Halaman 8
 koran/screen capture Halaman 6 -
internet banking*** Perubahan data
Pemilik Usaha
(Perusahaan)
Halaman 7 -
Perubahan data
Pemilik Usaha
(Perorangan)

*Wajib Diisi | **Jika Pemohon bukan Pemilik/Direktur: Lampirkan Kartu Identitas Pemohon (WNI: KTP; WNA; Paspor dan KITAS) dan
POA/Surat Kuasa Penandatanganan
***Pastikan Buku Tabungan/Mutasi Rekening yang ditampilkan berisi informasi pemilik rekening: Nomor Rekening, Nama Pemilik
Rekening, dan Nama Bank

SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON PERGANTIAN DATA**

Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek ("Formulir Perubahan") ini, Mitra
Usaha menyatakan bahwa: NAMA LENGKAP SESUAI IDENTITAS*:
1. Mitra Usaha menyetujui bahwa Formulir Perubahan ini merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Dede Riska
perjanjian Kerja Sama tentang Pemanfaatan Layanan GoPay, Perjanjian Kerjasama GoFood, dan/atau
Pemanfaatan Layanan SPOTS yang masing-masing telah ditandatangani antara Mitra Usaha dengan PT
Dompet Anak Bangsa (DAB), PT GoTo Gojek Tokopedia (dahulu PT Aplikasi Karya Anak Bangsa), PT Authorized Party
Midtrans (Midtrans) dan/atau PT Multi Adiprakarsa Manunggal (MAM) sebagaimana relevan (masing-masing
"Perjanjian") (DAB, GOTO, Midtrans dan MAM bersama-sama disebut sebagai "Grup Gojek"); Tanda Tangan
2. Mitra Usaha mengetahui bahwa data Mitra Usaha yang tercantum dalam Perjanjian akan tetap tidak berubah,
kecuali atas data Mitra Usaha yang diubah, ditambah, atau dihapus dengan Formulir Perubahan ini;
3. Mitra Usaha menyetujui untuk tunduk pada seluruh syarat dan ketentuan serta pernyataan yang tertuang
dalam Formulir Perubahan ini, termasuk namun tidak terbatas pada persyaratan dokumen yang wajib
dilengkapi oleh Mitra Usaha;
4. Mitra Usaha menyetujui untuk tunduk pada Syarat dan Ketentuan Perubahan Data yang dapat diakses di:
https://gobiz.co.id/ketentuan-form dan kebijakan privasi yang diberlakukan oleh Grup Gojek yang dapat
diakses di: https://www.gojek.com/privacy-policies/ atas setiap pengumpulan, penyimpanan, pengolahan,
penggunaan dan pembagian data dan/atau informasi pribadi dan sensitif Mitra Usaha yang diberikan dalam
Formulir Perubahan ini;
5. Mitra Usaha menjamin bahwa penandatanganan dari Formulir Perubahan ini secara hukum berwenang untuk
menandatangani untuk dan atas nama dan mengikat Mitra Usaha. Mitra Usaha dengan ini
mengesampingkan haknya untuk melakukan klaim mengenai ketidaksahan penandatanganan Formulir
Perubahan ini dengan alasan dan sebab apapun. Mitra Usaha akan memberikan bukti hukum dari
kewenangannya apabila diminta pada saat pengajuan permohonan perubahan;
6. Mitra Usaha bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari setiap data, informasi, keterangan
dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh Mitra Usaha kepada masing-masing Grup Gojek, termasuk
namun tidak terbatas pada data, informasi, keterangan dan/atau dokumen lainnya terkait dengan Rekening
 Bank Mitra Usaha. Mitra Usaha bertanggung jawab sesuai kebijakan yang diterapkan oleh masing-masing
Grup Gojek dan/atau peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam hal data, informasi, keterangan dan/atau
dokumen lainnya yang diberikan tersebut tidak benar;
7. Mitra Usaha akan membebaskan dan mengganti kerugian atas seluruh klaim, tuntutan dan/atau gugatan
hukum dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun (termasuk dari Mitra Usaha) yang mungkin timbul
terhadap Grup Gojek sehubungan dengan Formulir Perubahan ini; dan
8. Masing-masing Grup Gojek sebagaimana relevan akan meninjau permintaan Mitra Usaha berdasarkan
Formulir Perubahan ini berdasarkan kebijakan masing-masing Grup Gojek, persetujuan masing-masing Grup
Gojek ditandai dengan perubahan data Mitra Usaha berdasarkan Formulir Perubahan ini oleh masing-masing
Grup Gojek di sistemnya, persetujuan tersebut menggantikan keperluan tanda tangan dari masing-masing
Grup Gojek terhadap Formulir Perubahan ini.
9. Batas waktu pengajuan permintaan adalah 14 hari kalender terhitung sejak tanggal yang tertera pada formulir
hingga email permintaan pertama kali diajukan ke Pusat Bantuan Mitra Usaha Gojek.

[A] Perubahan Data Outlet (Hanya isi data yang ingin diubah)
* No.Telepon Outlet adalah No.Telepon Outlet Mitra Usaha yang akan dihubungi Driver pada saat Order GoFood dijalankan, BUKAN No.HP untuk Login GoBiz

Nama Outlet
Data Sebelum Cakwe Taman Pabuaran
Data Pengganti Makan Ala Bule, Pabuaran