Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek (Ubah Data Outlet / GoBiz User / Rekening)

Informasi Mitra Usaha (Wajib diisi)

Tanggal Pengajuan* 09 / 02 / 2023 [ tgl / bln / thn ]

Nama Pemilik Usaha/ HERU NUGROHO

Perusahaan* Jika Perorangan: Isi dg Nama Pemilik Usaha sesuai KTP/Paspor. | Jika Perusahaan: Isi dg Nama Perusahaan sesuai Akta

Nama Merk Usaha* KUIKI COFFEE HOUSE

[ 1 ] Satu (1), Nama Outlet: KUIKI COFFEE HOUSE , No. HP Login GoBiz Outlet**: +62 821 6129 0574
Jumlah Outlet yang
[ ] Lebih dari Satu (1): outlet (Isi dan Lampirkan template ini****)
diubah*
**Jika Outlet tidak memiliki akses GoBiz (tidak memiliki Akun u/ Login GoBiz), Isi dengan data No. HP Outlet yang terdaftar di Sistem Gojek

[A] Data Outlet : [ ] No. Telepon Outlet [ ] Email Laporan Transaksi/Settlement

Data yang ingin diubah* [ ] Nama Outlet [ ] Alamat Outlet [ ] Titik Koordinat Outlet
Centang kotak → [ ] sesuai
dengan data yang ingin diubah. [B] Login GoBiz User : [ ] User GoBiz dg Peran PEMILIK [ ] User GoBiz dg Peran SELAIN Pemilik
Contoh: [ ✓ ]
[C] Rekening : [ ] Rekening
*Wajib Diisi
**Jika Outlet tidak memiliki akses GoBiz (tidak memiliki Akun u/ Login GoBiz), Isi dengan data No. HP Outlet yang terdaftar di Sistem Gojek
***Jika Pemohon bukan Pemilik/Direktur: Lampirkan Kartu Identitas Pemohon (WNI: KTP; WNA: Paspor dan KITAS) dan POA/Surat Kuasa Penandatangan (link)
****Lampiran multi-outlet yang diajukan oleh Mitra Usaha sehubungan dengan perubahan data merupakan bagian dan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Formulir Perubahan Data Mitra
Usaha Grup Gojek ini.

Dengan ini Mitra Usaha menegaskan data

PEMOHON PERUBAHAN DATA***
Mitra Usaha yang tercantum dalam
TANDA TANGAN*
Perjanjian akan tetap tidak berubah,
kecuali atas data Mitra Usaha yang
diubah, ditambah, atau dihapus dengan
Formulir Perubahan ini. Lebih lanjut, Mitra
Usaha tunduk pada Syarat dan Ketentuan
Perubahan Data yang dapat diakses di:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ HERU NUGROHO_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
https://gobiz.co.id/ketentuan-form dan
Kebijakan Privasi yang dapat diakses di: NAMA LENGKAP SESUAI IDENTITAS*:
https://www.gojek.com/id-id/privacy-policie
s/ sepakat untuk memenuhi dan mentaati
seluruh ketentuan yang tercantum ________________________________________________________________
berdasarkan itikad baik
Jika Perusahaan: Isi dg Nama Direktur yang terdaftar di Akta sesuai KTP/Paspor Direktur. | Jika Perorangan: Isi dg Nama Pemilik sesuai KTP/Paspor Pemilik Usaha

[A] Perubahan Data Outlet (Hanya isi data yang ingin diubah)
● No. Telepon Outlet adalah No. Telepon Outlet Mitra Usaha yang akan dihubungi Driver pada saat Order GoFood dijalankan, BUKAN No. HP untuk Login GoBiz
● Untuk perubahan data terkait Login User GoBiz, silahkan isi Section [B]

Data Awal Data Pengganti

Nama Outlet

No. Telepon Outlet

Email Laporan Transaksi /

Settlement

Alamat Outlet

Titik Koordinat Outlet

[B] Perubahan Data Login GoBiz User (Hanya isi data yang ingin diubah)
Role/Peran dari User yg ingin diubah [ ] Pemilik/OWNER
Lihat Peran di aplikasi GoBiz
(Lihat keterangan lengkap di link ini)
[ ] SELAIN Pemilik/OWNER (Contoh: Kasir, Manajer, Admin, Pemilik belum terverifikasi)

Data Awal Data Pengganti

No. HP User u/ Login GoBiz +62 82161290574 +62 811 650 2602

Email User untuk Login GoBiz

[C] Perubahan Rekening Bank

Data Awal Data Pengganti

Nama Bank

Nomor Rekening

Nama Pemegang Rekening

Halaman 1 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek