SURAT PERNYATAAN OTORISASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kristanto
(sesuai kartu identitas)
Nomor KTP/Passport* : 3372022512650003
(KTP untuk WNI dan Passport untuk WNA)

bertindak sebagai pemilik/Direktur/kuasa* yang sah dari Mitra Usaha yang disebutkan di bawah ini:

Nama Mitra Usaha/Brand : Bakso Pak Ruk Tipes Bekonang

Nama Perusahaan :-
(khusus untuk perusahaan)
Alamat Mitra Usaha : Jl. Veteran Perang Kemerdekaan No.8, Rw. 3, Bekonang, Kec. Mojolaban,
Kabupaten Sukoharjo, Jawa Tengah

selanjutnya secara keseluruhan disebut sebagai “Mitra Usaha”, dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan
sepenuhnya kepada PT Aplikasi Karya Anak Bangsa dan/atau afiliasinya (“Grup Gojek”) untuk melakukan tindakan-tindakan
yang disebutkan di bawah ini (pilih sesuai dengan kebutuhan):

 Pencairan Dana Transaksi

Melakukan pencairan dana transaksi pemanfaatan layanan yang disediakan oleh Grup Gojek atas gerai/o utlet yang
dimiliki dan/atau dikelola oleh Mitra Usaha ke rekening Mitra Usaha sebagaimana disebutkan di bawah ini:

a. Apabila semua gerai/outlet menggunakan rekening yang sama, silahkan mengacu dan mengisi tabel di bawah ini.

Nama Bank Nama Pemilik Rekening Nomor Rekening

BNI Tommy Kurniawan 0833148724

b. Apabila gerai/outlet menggunakan beberapa nomor rekening yang berbeda, silahkan mengacu dan mengisi tabel
di dalam Lampiran Surat Pernyataan ini.

Atas kuasa dan kewenangan ini, Mitra Usaha lebih lanjut menyatakan dan menjamin bahwa rincian data, informasi
dan/atau keterangan sebagaimana disebutkan di atas adalah benar milik Mitra Usaha untuk dicatat dan didaftarkan
dalam database Grup Gojek.

Penunjukan Peran
Mendaftarkan data-data berikut ini sebagai kredensial untuk mengakses Akun GoBiz Mitra Usaha (“Akun GoBiz”) dan
memiliki hak dan kewenangan untuk menggunakan layanan GoBiz beserta seluruh fitur lain yang tersedia di dalamnya
sesuai dengan Perannya masing-masing sebagaimana ditentukan di bawah ini:

Peran E-mail No. HP

Owner +62

Atas kuasa dan kewenangan ini, Mitra Usaha lebih lanjut memahami dan menyetujui untuk:
(a) memberikan kuasa kepada Peran di atas untuk melakukan segala tindakan di dalam GoBiz sesuai dengan
kewenangan dan/atau kemampuan dari Perannya masing-masing, sebagaimana ditetapkan oleh Grup Gojek dari
waktu ke waktu, untuk dan atas nama Mitra Usaha. Keberlanjutan pelaksanaan kewenangan dan/atau
kemampuan oleh Peran di atas akan dianggap sebagai persetujuan atas pemberian kuasa dari MItra Usaha.
(b) menerima dan mengesahkan segala tindakan yang dilakukan oleh Peran berdasarkan kuasa yang diberikan
kepadanya dalam Surat Pernyataan ini, termasuk hal-hal lainnya yang timbul sehubungan dengan pemberian
kuasa tersebut.
(c) tunduk dan terikat dengan seluruh Syarat dan Ketentuan Penunjukan Peran Akun GoBiz yang dapat diakses di:
https://app.gobiz.co.id/onboarding/terms-and-condition/ownership-v07.2020, sebagaimana diberlakukan oleh Grup
Gojek dari waktu ke waktu dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Pernyataan ini.

*coret salah satu

Mitra Usaha menjamin untuk sepenuhnya (i) bertanggung jawab atas kebenaran dari setiap data, informasi, keterangan
dan/atau dokumen lainnya yang diberikan oleh Mitra Usaha kepada Grup Gojek, termasuk namun tidak terbatas pada data,
informasi dan/atau keterangan yang disampaikan dalam Surat Pernyataan ini. Mitra Usaha bersedia untuk dikenakan sanksi
sesuai dengan yang diterapkan oleh Grup Gojek dan/atau peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam hal data, informasi,
keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diberikan tersebut tidak benar; dan (ii) membebaskan dan memberikan ganti
rugi atas seluruh klaim, tuntutan atau gugatan hukum dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun (termasuk dari Mitra
Usaha) yang mungkin timbul terhadap Grup Gojek sehubungan dengan Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh pihak yang memiliki kewenangan yang sah secara hukum
untuk mewakili untuk dan atas nama Mitra Usaha, secara sadar dan tidak dalam tekanan dan/atau ancaman apapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 10 Mei 2021

Mitra Usaha

Meterai Rp.6.000,-

Nama: Kristanto
Jabatan: Pemilik

*coret salah satu

 LAMPIRAN
(apabila gerai/outlet menggunakan beberapa nomor rekening yang berbeda)

Pencairan Dana

Nama Pemilik
No Nama Gerai/Outlet Alamat Gerai/Outlet Nama Bank Nomor Rekening
Rekening

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

___________, __ / __ / ____
Mitra Usaha

Nama:
Jabatan:

Dokumen Pendukung Terlampir:

Fotokopi halaman pertama buku tabungan penerima pencairan dana (apabila dibutuhkan).

*coret salah satu