lampiran 1

FORM OF
SUPPLIER DATA

1 Nama Perusahaan
Company's Name
:

2 Profil Perusahaan
Company's Profile
:

Bidang Usaha :
Line of Business

Mulai Menjalankan Kegiatan Usaha

:
Business Commencing Date

Produk/Jasa Utama
Main Products/Services
:

Produk/Jasa Lainnya
Others Products/Services
:

Kapasitas Produk/Jasa
:
Products/Services Capacities

Total Aktiva
Total Assets
:

5 Pelanggan Utama :
Top 5 Customers

Susunan Pemegang Saham :

Shareholders' Composition

Susunan Direksi :
Board of Directors' Composition

3 Pihak Yang Dihubungi

Contact Person

Departemen Penjualan
Sales Department
Nama :
Name

Jabatan :
Positition

No. Telepon/Handphone
:
Phone Number/Handphone

Departemen Keuangan
Finance Department
Nama :
Name

Jabatan
Positition
:

Telepon/Handphone
:
Phone Number/Handphone
4 Domilisi Perusahaan
Company's Domicile

Alamat Kantor Pabrik

: Office Factory
Address

Kota :
City

Negara
Country

Kode Pos
:
Postal Code

No. Telepon :
Phone Number

No. Faksimili
Faxcimile
:

Website/Email :

5 NPWP
Tax Identification Number
:
6 Alamat NPWP
Address Tax Identification Number
:
7 PKP
Taxable Entrepreneur
:
8 NPKP
Taxable Entrepreneur Confirmation Number
:
9 Lapor Surat Pemberitahuan Masa (SPM) PPN
Monthly VAT Tax Return
:
10 Surat Pajak Tahunan (SPT)
Annual Tax Filing
:
11 Tanda Terima Lapor SPT*
Receipt of Annual Tax Filing
:

* Harap lampirkan foto copy Tanda Terima Lapor SPT terakhir

Please provide copy of Receipt of the latest Annual Tax Filing

12 Rekening Bank**
Bank Account
Mata Uang
Currency :

Nama Bank
:
Name of Bank

No. Rekening Bank :

Bank Account Number

Atas Nama :
Account Name

Alamat Bank
Bank Address
Cabang
Branch

Mata Uang Asing

Foreign Currency : -

Nama Bank
: -
Name of Bank

No. Rekening Bank

Bank Account Number
: -

Atas Nama
Account Name
: -

Alamat Bank
-
Bank Address
Cabang
Branch -

Swift Code -
IBAN No. : -
 13 Termin pembayaran (hari) : 30 Hari
Terms of Payment (days)

14 Mulai menjadi Supplier Indofood

Commencing Date Become Indofood's Supplier
: 2/14/2023

** Harus sama dengan yang tercantum dalam invoice.

Must be the same with the Bank Account mentioned in the relevant invoice.

Data-data dan keterangan yang diberikan seperti tersebut di atas adalah benar; sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya
dan dapat dipertanggungjawabkan serta dapat digunakan sebagai bukti dan dasar oleh PT Indofood Sukses Makmur Tbk
dan/atau anak perusahaan (Indofood Group) untuk keperluan pertimbangan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi atas
transaksi antara supplier dengan Indofood Group. Supplier wajib untuk memberitahukan kepada Indofood Group dalam
waktu 3 (tiga) hari sejak terjadinya perubahan atas setiap data tersebut dengan mengisi, melengkapi dan mengirimkan form
pengkinian data supplier ini.
All data and information as provided above are correct, real, factual, accountable and can be used as a base and/or evidence by PT Indofood Group for
making consideration, planning, execution and evaluation of any transaction between Indofood Group and Supplier. Supplier must inform Indofood Group
within 3 (three) days upon the changes of any relevant data by fill up, complete and send this renewal form.

Bekasi, 14 Februari 2023 Verified by,*

Date :
via:

materai 6000

Tanda tangan Direksi & Cap Perusahaan Nama:

Signature and company's stamp Name

Direktur *Manager level