BADAN USAHA

FORMULIR APLIKASI PEMBIAYAAN

No. Aplikasi :

Cabang :

Tanggal :
INFORMASI PEMBIAYAAN
Kategori Debitur/Klien : Baru Existing
Jenis Permohonan : Baru Penambahan Perpanjangan Restruktur
Jenis Program : ABF Factoring
Nilai Pengajuan :

Jangka Waktu : Bulan

Tujuan Pembiayaan : Modal Kerja Investasi Multiguna

Objek Pembiayaan :
DATA BADAN USAHA
*Diisi dengan data debitur
Nama Badan Usaha : Nama Group (Jika ada) :

Bentuk Badan Usaha : PT CV Koperasi Bidang Usaha :

Yayasan Lama Usaha :

Status Badan Usaha : PMDN PMA Sumber Dana :

No. Izin Pendirian : Rata-rata pendapatan / thn :

Tempat & Tanggal
: No Telp Badan Usaha :
Pendirian

No. NPWP Badan Usaha : Email Badan Usaha :

n
Nama Pemilik : Alamat Badan Usaha :

Informasi PIC:
Nama PIC : Hubungan PIC :

Pekerjaan : Karyawan Pemilik No. HP PIC :

Status Pekerjaan : Tetap Kontrak E-Mail PIC :

DATA BENEFICIAL OWNER

*Diisi dengan data perorangan atau badan hukum yang bertindak sebagai Pemegang Saham Pengendali Debitur
Isi jika beneficial owner berupa Perorangan
Nama : Nama Badan Usaha :

Kewarganegaraan : WNI WNA Pekerjaan : Karyawan PNS Wiraswasta

No KTP : Status Pekerjaan : Tetap Kontrak

Tempat & Tanggal Lahir : Alamat Badan Usaha :

Jenis Kelamin : Pria Wanita No. Telp Badan Usaha :

Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Lama Kerja / Usaha :

Duda / Janda Rata - rata penghasilan /thn :

No NPWP : Sumber Dana :

Email : No. HP :

Alamat sesuai KTP :

Alamat domisili :

Isi jika beneficial owner berupa badan usaha

Nama Badan Usaha : Nama Group (Jika ada) :
 Bentuk Badan Usaha : PT CV Koperasi Bidang Usaha :

Yayasan Lama Usaha :

Status Badan Usaha : PMDN PMA Sumber Dana :

No. Izin Pendirian : Rata-rata pendapatan / thn :

Tempat & Tanggal
: No Telp Badan Usaha :
Pendirian

No. NPWP Badan Usaha : Email Badan Usaha :

Nama Pemilik : Alamat Badan Usaha :

Informasi PIC:
Nama PIC : Hubungan PIC :

Pekerjaan : Karyawan Pemilik No. HP PIC :

Status Pekerjaan : Tetap Kontrak E-Mail PIC :

DATA PENJAMIN (JIKA ADA)

*Diisi dengan data perorangan atau badan hukum yang menjadi penjamin debitur
Isi jika penjamin berupa Perorangan
Nama : Nama Badan Usaha :

Kewarganegaraan : WNI WNA Pekerjaan : Karyawan PNS Wiraswasta

No KTP : Status Pekerjaan : Tetap Kontrak

Tempat & Tanggal Lahir : Alamat Badan Usaha :

Jenis Kelamin : Pria Wanita No. Telp Badan Usaha :

Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Lama Kerja / Usaha :

Duda / Janda Rata - rata penghasilan /thn :

No NPWP : Sumber Dana :

Email : No. HP :

Alamat sesuai KTP :

Alamat domisili :

Isi jika penjamin berupa badan usaha

Nama Badan Usaha : Nama Group (Jika ada) :

Bentuk Badan Usaha : PT CV Koperasi Bidang Usaha :

Yayasan Lama Usaha :

Status Badan Usaha : PMDN PMA Sumber Dana :

No. Izin Pendirian : Rata-rata pendapatan / thn :

Tempat & Tanggal
: No Telp Badan Usaha :
Pendirian

No. NPWP Badan Usaha : Email Badan Usaha :

Nama Pemilik : Alamat Badan Usaha :

Informasi PIC:
Nama PIC : Hubungan PIC :

Pekerjaan : Karyawan Pemilik No. HP PIC :

Status Pekerjaan : Tetap Kontrak E-Mail PIC :

Dengan menandatangani FAP ini, Saya/Kami selaku Pemohon menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1 Saya/Kami telah membaca, menerima, memahami, dan menyetujui untuk terikat oleh setiap dan seluruh ketentuan yang dinyatakan dalam Formulir ini dan Standar Syarat
serta seluruh Ketentuan Permohonan Pembiayaan, termasuk seluruh perubahan, penambahan, dan/atau pembaruannya dari waktu ke waktu.

2 Saya/Kami menyetujui untuk dilakukan pengecekan terkait rekam jejak Saya/Kami, dengan entitas lainnya (afiliasi) di lembaga keuangan.
3 Bersedia dan memberikan kuasa kepada Radana Finance untuk memberikan/melaporkan informasi Saya/Kami sesuai ketentuan regulator dan perundang-undangan yang
berlaku.
4 Akan memberitahukan kepada Radana Finance secara tertulis segera atas setiap atas perubahan informasi terutama perubahan dokumen hukum dan menyetujui bahwa
hingga Radana Finance menerima pemberitahuan tertulis tersebut, setiap perubahan tidak akan mengikat dan tidak menimbulkan akibat hukum terhadap Radana Finance.

5 Bahwa harta yang saya / kami miliki bukan berasal dari hasil tindak pidana pencucian uang, pendanaan terorisme dan/atau tindak pidana lainnya sebagaimana yang diatur
dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6 Radana Finance berhak menolak permohonan ini tanpa kewajiban untuk menjelaskan alasan-alasannya dan dokumen yang telah Saya/Kami serahkan menjadi hak Radana
Finance sehingga tidak wajib untuk mengembalikan dokumen tersebut.
7 Radana Finance berhak melakukan penilaian atas benda yang akan dijaminkan dengan atau tanpa bantuan dari perusahaan penilai independen yang ditetapkan Radana
Finance.
8 Bersedia dan akan mentaati segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku di Radana Finance.
9 Bersedia menerima penawaran produk lainnya dari Radana Finance melalui Pesan Online, Email, Surat, ataupun media komunikasi lainnya.
10 Dalam hal Saya/Kami disetujui untuk diberikan pembiayaan, maka Saya/Kami bersedia dan memberikan kuasa kepada Radana Finance untuk mengalihkan atau
menjaminkan baik seluruh maupun sebagian piutang atas hak tagih terhadap Saya/Kami yang timbul berdasarkan perjanjian pembiayaan dan perjanjian fasilitas kepada
pihak lain dengan cara dan dalam bentuk apapun juga tanpa kewajiban memberitahukan maksudnya tersebut kepada Saya/Kami.
11 Bersedia dan tidak berkeberatan apabila data dan informasi diserahkan kepada pihak ke-3 (OJK, PPATK, Asuransi, dll).
12 Setiap dan segala data, keterangan, dan informasi yang diberikan dalam Formulir ini adalah benar, sesuai, akurat, dan berkekuatan hukum, dan dengan ini memberikan
kuasa kepada PT. Radana Bhaskara Finance Tbk. (untuk selanjutnya disebut Radana Finance) untuk melakukan konfirmasi/meminta setiap dan segala informasi dari segala
sumber dan dengan cara yang dianggap baik & perlu oleh Radana Finance dan membebaskan Radana Finance dari segala tuntutan dari pihak manapun sehubungan
pemeriksaan tersebut. Pemohon bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul dari pemberian data, keterangan, dan informasi yang tidak benar, tidak
akurat, dan tidak lengkap dan Kami dengan ini membebaskan Radana Finance dari segala tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk
dari Kami sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian Formulir ini.
13 Bahwa informasi yang tercantum dalam FAP merupakan satu kesatuan dalam proses Customer Due Diligance (CDD) pada awal pengajuan pembiayaan di Radana Finance
sebagaimana yang dimaksud dalam Peraturan OJK , sehingga setiap informasi yang telah saya/kami cantumkan dalam FAP adalah benar adanya.

Tanda Tangan Nasabah, Tanda Tangan Petugas Radana Finance,

Tempat, Tanggal : Tempat, Tanggal

( ) ( )
Dokumen Legalitas Badan Usaha dan Beneficial Owner Badan Usaha (Jika ada beneficial Owner badan usaha) :
Kartu Identitas Pengurus Badan Usaha NPWP SIUP/Izin Usaha TDP/NIB SITU/SKDU/Izin Lokasi

Akta Pendirian Usaha (serta perubahannya s/d yang pengesahan dan atau pemberitahuan dari kemenkumham)

Dokumen Legalitas Beneficial Owner perorangan (Jika ada Beneficial Owner perorangan):
Kartu Identitas Cadeb/Klien Akta Nikah KK NPWP Kartu Identitas Pasangan Surat Pernyataan

* Dokumen persyaratan lainnya akan diinformasikan kemudian

PT. Radana Bhaskara Finance merupakan perusahaan pembiayaan yang telah memiliki izin usaha, terdaftar, dan diawasi oleh Otoritas Jasa
Keuangan (OJK)

RBF-F-001.B.V2