WADMA NETWORK

FORMULIR BERLANGANAN (FB)

Data Pelanggan / Customer Data

Tanggal (Date) : No. FB :
 Atas nama pribadi
Nama (Name) : No. Identitas (ID Number) :
Alamat E-mail (E-mail Add. ) :
Alamat (Address) :
Alternative E-mail Add. :

Kode Pos (Zip Code) : PIC Teknis :

No. Telp. (Phone Number) : PIC Keuangan :

 Mewakili Perusahaan PIC Teknis

Nama (Name) Nama :

:
Jabatan (Job Title) : Telp/ No. HP :
No. HP (Mobile Phone) : E-mail :
Nama Perusahaan / Institusi PIC Keuangan
(Company/ Institution Name) : Nama :
Telp/No. Hp :

:
Alamat Perusahaan : E-mail

Invoice
Jenis Perusahaan
No. Telp (Phone Number) :

No. Fax (Fax Number) :  Pemerintahan ::

NPWP Perusahaan  BUMN :

:
(Tax Registration Number)  Swasta :

Lokasi Pemasangan  Personal :

Nama Lokasi Pemasangan :  Lain-lain (Other): Kost an

Alamat Lokasi Pemasangan : PIC On Site :

Kontrak
Lama Kontrak : Tanggal Berakhir :

Pembayaran

 Tunai

Transfer:

 Rek Bank Mandiri Cabang Rancaekek No. Rek. 1310044400804 a.n. PT. Wadma Berkah Sadaya

No. Giro 1310080804448 a.n. PT. Wadma Berkah Sadaya

Rincian Biaya / Term of Payment

Jenis Produk /
 Corporate …. Mbps  Personal ... Mbps  SOHO Up to .... Mbps
Term of Product

Biaya Registrasi

Sewa Perangkat

Biaya Bulanan / Monthly Fee

Sub Total
PPN 11 %
TOTAL

Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar.
Kami setuju untuk mengikuti Kontrak Berlangganan Internet menjadi satu kesatuan dengan formulir Berlangganan ini.
Kami setuju untuk mematuhi Aturan Teknis berlangganan akses internet.

Feizal Rachman
Direktur Utama
....................................

Kelengkapan Dokumen / Documen Requirement:

• Fotocopy KTP / Paspor (Copy of ID / Pasport)
• Fotocopy NPWP (Copy of Tax Registration Number)
• Dilengkapi materai dan cap Perusahaan (Enclose with Company stamp)

Powered by: