FORM DATA PELANGGAN

Perubahan Data Pelanggan Lama Data Pelanggan Baru

Identitas Faktur komersil / Invoice

Nama Outlet :

Alamat Outlet :

Kota :

Kode Pos :

No.Telp :

Identitas Pemilik ( diisi jika bukan badan usaha dan nama outlet tidak sama dengan nama pemilik )

Nama Pemilik :

Alamat Pemilik :

Kota :

Kode Pos :

No.Telp :

Identitas Faktur Pajak

NPWP :
Nama NPWP :
Alamat NPWP :
Beri tanda " v " di kolom yg disediakan
PKP / non PKP : PKP non PKP
BUMN / WAPU/REGULER : BUMN (030) WAPU (020) REGULER (010)
Potong SSP PPN dan atau PPh 22 (Isi jika BUMN
dan WAPU) : PPN & PPh 22 PPN PPh 22

Lampiran yang diberikan :

Copy NPWP Copy KTP ( jika tidak ada NPWP )
Copy NPPKP

Data ini berlaku sejak form ini dan lampirannya diterima lengkap oleh PT Merapi Utama Pharma
Kebenaran pengisian form ini diluar tanggung jawab PT Merapi Utama Pharma

…………………………………, …………………………….…….. 20xx

Pelanggan : Diterima oleh :

( ) ( )
Jabatan : Jabatan :