SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :

Menyatakan dengan ini bahwa Surat Setoran Pajak (SSP) dengan rincian :

Nama Wajib Pajak :

NPWP :
Alamat :
Pajak :
Masa Pajak :
Kode Jenis pajak/Kode Jenis Setoran :

Merupakan kesalahan setoran pajak kami, dan belum pernah di kreditkan selama masa
Desember 2018, dengan tidak adanya transaksi yang terhutang PPH Pasal 25 dan atas
pembayaran PPH Pasal 25 ini tidak akan kami kreditkan / laporkan dalam SPT Masa PPH
Pasal 25. Maka kami bermaksud untuk melakukan pemindahbukuan kepada setoran pajak
atas:

Jenis Pajak :
Masa / Tahun Pajak :
Kode Jenis pajak/Kode Jenis Setoran :
Jumlah Pemindabukuan :

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk kelengkapan permohonan

pemindahbukuan yang diajukan oleh PT. ….. karena terjadi kekeliruan pengisian kode jenis
setoran pajak pada SSP yang telah disetor.

Jakarta, 23 November 2018

Direktur