Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGAJUAN OUTLET BARU (NOO)

NAMA COSTUMER (BILLING)

ALAMAT COSTUMER (BILING)

KELURAHAN / KECAMATAN

KOTA / PROPINSI

.. / ..

KODE POS

NO. NPWP

NAMA COSTUMER (SHIPMENT)

ALAMAT (SHIPMENT)

KELURAHAN / KECAMATAN

KOTA / PROPINSI

.. / ..

KODE POS

ALAMAT (TAGIH)

KELURAHAN / KECAMATAN

KOTA / PROPINSI

.. / ..

KODE POS

RT :

RW : ..

RT :

RW : ..

RT :

RW : ..

DATA CONTACT PERSON

NAMA OWNER

PIC / CONTACT PERSON

TELEPON / FAXIMILE

HAND PHONE

EMAIL

CREATE DATE

DATA APOTEKER (Khusus Divisi Farma)

APOTEKER

SIPA / SIK

DIISI OLEH MBS

COSTUMER CHAIN

COSTUMER GROUP

COSTUMER MARKET

RAYON INKASO

RAYON SALESMAN :

RAYON COLECTOR

DIVISI : .

KLASIFIKASI

KODE FAKTUR PAJAK :

PAYMENT TERMIN :

Dengan ini, menyatakan bahwa data yang di isikan pada Form ini benar dan valid, jika di kemudian hari data yang di isikan tidak valid

dan ekses dari ketidak sah-an nya data, menjadi tanggung jawab user yang mengisi Formulir Pengajuan New Customer ini.
DIAJUKAN OLEH :
PEMOHON (OUTLET)
Tanda Tangan, Nama Jelas & Stempel

APOTEKER
Tanda Tangan & Nama Jelas

SALESMAN
Tanda Tangan & Nama Jelas

MENGETAHUI :
SUPERVISOR
Tanda Tangan & Nama Jelas

KSA
Tanda Tangan & Nama Jelas

KEPALA CABANG
Tanda Tangan & Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai