KELURAHAN / KECAMATAN
KOTA / PROPINSI
.. / ..
KODE POS
NO. NPWP
ALAMAT (SHIPMENT)
KELURAHAN / KECAMATAN
KOTA / PROPINSI
.. / ..
KODE POS
ALAMAT (TAGIH)
KELURAHAN / KECAMATAN
KOTA / PROPINSI
.. / ..
KODE POS
RT :
RW : ..
RT :
RW : ..
RT :
RW : ..
NAMA OWNER
TELEPON / FAXIMILE
HAND PHONE
CREATE DATE
APOTEKER
SIPA / SIK
COSTUMER CHAIN
COSTUMER GROUP
COSTUMER MARKET
RAYON INKASO
RAYON SALESMAN :
RAYON COLECTOR
DIVISI : .
KLASIFIKASI
PAYMENT TERMIN :
Dengan ini, menyatakan bahwa data yang di isikan pada Form ini benar dan valid, jika di kemudian hari data yang di isikan tidak valid
dan ekses dari ketidak sah-an nya data, menjadi tanggung jawab user yang mengisi Formulir Pengajuan New Customer ini.
DIAJUKAN OLEH :
PEMOHON (OUTLET)
Tanda Tangan, Nama Jelas & Stempel
APOTEKER
Tanda Tangan & Nama Jelas
SALESMAN
Tanda Tangan & Nama Jelas
MENGETAHUI :
SUPERVISOR
Tanda Tangan & Nama Jelas
KSA
Tanda Tangan & Nama Jelas
KEPALA CABANG
Tanda Tangan & Nama Jelas