FORMULIR PENGAJUAN OUTLET BARU (NOO)

NAMA COSTUMER (BILLING)

ALAMAT CUSTOMER (BILLING)
KELURAHAN / KECAMATAN
KOTA / PROPINSI
KODE POS
NO. NPWP
NAMA CUSTOMER (SHIPMENT)
ALAMAT (SHIPMENT)
KELURAHAN / KECAMATAN
KOTA / PROPINSI
KODE POS
ALAMAT (TAGIH)
KELURAHAN / KECAMATAN
KOTA / PROPINSI
KODE POS

NAMA OWNER
PIC / CONTACT PERSON
TELEPON / FAXIMILE
HAND PHONE
EMAIL
CREATE DATE

: ..
: ..
RT :
RW :
: ..
: .
:
: .
: .
: .
RT :
RW :
: .
: .
:
: .
RT :
RW :
: .
: .
:

DATA CONTACT PERSON

: ...
:
: ...
:
:
: ...

DATA APOTEKER (Khusus Devisi Farma)

CUSTOMER CHAIN
CUSTOMER GROUP
COSTUMER MARKET
RAYON INKASO
RAYON COLECTOR
KLASIFIKASI

:
: PAYMENT TERMIN :
:
: .... RAYON SALESMAN :
: DIVISI : ...

KODE FAKTUR PAJAK : ..

Dengan ini, mengatakan bahwa data yang di isikan pada form ini benar dan valid, jika di kemudian hari data yang di isikan tidak valid dan ekses
dari ketidak sah-an nya data, menjadi tanggung jawab user yang mengisi Formulir Pengajuan New Costomor ini.
DIAJUKAN OLEH :
PEMOHON (OUTLET)
APOTEKER
SALESMAN
Tanda Tangan, Nama Jelas & Stempel
Tanda Tangan & Nama Jelas
Tanda Tangan & Nama Jelas

..

..

SUPERVISOR
Tanda Tangan & Nama Jelas

..
MENGETAHUI :
KSA
Tanda Tangan & Nama Jelas

..

..

..

KEPALA CABANG
Tanda Tangan & Nama Jelas