Bojonegoro,

Nomor

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Permohonan Surat Ijin

Kepada:
Yth. Kepala Badan Perijinan
Kabupaten Bojonegoro

Kerja Bidan (SIKB)

DiBOJONEGORO

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

Tempat/tanggal lahir

Alamat

No. Telepon

Tahun Lulusan

Pelayanan Kesehatan

Alamat Pelayanan Kesehatan

Berdasarkan peraturan menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang ijin

dan penyelenggaraan praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB).Bersama permohonan ini kami lampirkan:
1.
2.
3.
4.

Fotokopi KTP
Fotokopi STR yang masih berlaku
Fotokopi ijasah Bidan
Surat persetujuan atasan dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau pegawai

5.
6.
7.
8.
9.

pada sarana kesehatan

Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
Pas Foto ukuran 4x6 cm 2lembar, 3x4 cm 2lembar
Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
Pernyataan pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan

perundang-undangan
10. Fotokopi Transkrip Nilai
11. Fotokopi Sertifikat APN
12. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
13. Rekomendasi dari IBI ranting
Pemohon,