FORM KRITIK DAN SARAN

FORM KRITIK DAN SARAN

Nama Pasien

Nama Pasien

Ruangan

Ruangan

No

Jenis pelayanan

Sangat
puas

Cukup
puas

Kurang
puas

Tidak
puas

No

Jenis pelayanan

Sangat
puas

Cukup
puas

Kurang
puas

Ketanggapan petugas terhadap pasien

Ketanggapanpetugasterhadappasien

Keramahan petugas terhadap pasien

Keramahanpetugasterhadappasien

Kemampuan petugas memberikan informasi

pada pasien

Kemampuanpetugasmemberikaninformasipa
dapasien

Keramahan petugas pelayanan obat dan kasir

Keramahanpetugaspelayananobatdankasir

Kebersihan ruangan dan kamar mandi

Kebersihanruangandankamarmandi

Kenyamanan ruangan

Kenyamananruangan

7
8

Kepuasan makanan yang diberikan ke pasien

Kepuasanmakanan yang diberikankepasien

Kebersihan secara umum

Kebersihansecaraumum

Kebersihan dan kelancaran air

Kebersihandankelancaran air

10

Keamanan

10

Keamanan

Ket: Beritanda () pada kolom yang sesuai dengan penilain bapak/ibu/saudara (i)

Ket: Beritanda () pada kolom yang sesuai dengan penilain bapak/ibu/saudara (i)

SARAN : ..

SARAN :

......

TTD

Tidak
puas

TTD