KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Beri tanda () pada kotak jawaban yang tersedia sebagai penilaian bapak / ibu
dengan score sebagai berikut :
No Pernyataan Buruk Kurang Baik Sangat
Baik
PENDAFTARAN
1 Ruang pendaftaran dalam keadaan
bersih
2 Kecepatan pendaftaran
3 Keramahan petugas
4 Kejelasan penyampaian informasi /
prosedur

KEBERSIHAN
5 Kebersihan ruang tunggu dan ruangan
poli
6 Kebersihan ruang tunggu apotek
7 Kebersihan ruang tunggu laboratorium
8 Kebersihan kamar mandi

POLIKLINIK
9 Kecepatan pelayanan
10 Keramahan petugas
11 Kejelasan informasi dari petugas
12 Kecepatan pemeriksaan dokter
13 Keramahan dokter
14 Kejelasan informasi dari dokter

FARMASI
15 Kecepatan penyediaan obat
16 Keramahan petugas
17 Kejelasan penyampaian informas obat

LABORATORIUM
18 Kecepatan dan kenyaman pemeriksaan
19 Keramahan petugas
20 Kejelasan informasi

UNIT GAWAT DARURAT

21 Kecepatan pelayanan
22 Keramahan petugas
23 Kejelasan informasi

KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang tersedia sebagai penilaian
bapak / ibu dengan score sebagai berikut :
Score 1 : Tidak memuaskan
Score 2 : Kurang memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat memuaskan

N Uraian Pernyataan Tingkat Kepuasan

o 1 2 3 4
1 Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu
2 Kedispilinan petugas dalam memberikan pelayanan
3 Penampilan petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi,
bersih dan sopan
4 Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5 Kejelasan petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6 Ketelitian petugas dalam membrikan pelayanan
7 Kemudahan prosedur pelayanan
8 Kebersihan, kenyamanan dan keamanan puskesmas
9 Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
1 Petugas tidak memandang status sosial dan
0 memperlakukan pasien dengan hormat dan sopan