TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN

TINDAKAN KEDOKTERANPADA PASIEN RAWAT INAP

DI RUMAH SAKIT

Oleh :

Zainal Abidin
16040
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan adalah keadaaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual
maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara
sosial dan ekonomis1. Kesehatan merupakan kebutuhan pokok hidup manusia
yang bersifat mendasar dan mutlak. Hidup sehat berarti tercapainya suatu keadaan
yang sempurna, baik secara jasmani maupun rohani yang diberikan oleh Allah
SWT. kepada manusia untuk dinikmati2. Maka dari hal tersebut apabila datang
suatu penyakit dengan tingkat keparahan kecil maupun berat merupakan gangguan
terhadap kondisi kesehatan manusia yang harus diatasi dengan cara penyembuhan
dan perawatan secara medis di rumah sakit.
Rumah sakit umumnya mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan
yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat. Tugas rumah sakit umum adalah melaksanakan upaya
pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan
mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan
terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta pelaksanaan upaya rujukan3.
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien4.Salah satu hak pasien adalah mendapatkan informasi
sejelas-jelasnya dan selengkap-lengkapnya dari dokter yang menangani
penyakitnya. Dan seorang dokter wajib memberikan penjelasan mengenai hal-hak
yang menyangkut masalah kesehatan yang dialami pasien dengan benar dan jujur.
Pasien dan keluarga pasien membutuhkan keterampilan seorang dokter untuk
dapat mengatasi masalah kesehatannya, sedangkan seorang dokter memiliki

1
Undang-undang RI No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 1
2
Haryana, KTI tentang Tinjauan Kelengkapan Pengisian Persetujuan Tindakan Kedokteran Pada
Pasien Rawat Inap Di RSIA. Aulia ( Jakarta, 2014) hlm.1
3
Susatyo Herlambang, Manajemen Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit (Yogyakarta: Gosyen
Publishing, 2016) hlm. 34
4
Depkes RI, Permenkes No. 269/Menkes/PER/ III/2008tentang Rekam Medis pasal 1
keterampilan yang dapat diberikan untuk kesembuhan pasien. Akibat adanya
hubungan tersebut terbentuklah perjanjian antar kedua pihak, yaitu persetujuan
tindakan kedokteran.
Persetujuan adalah pernyataan setuju, pembenaran, pengesahan, kata
sepakat antara kedua belah pihak atau perjanjian yang telah disetujui yang
didasarkan atas kecocokan dan keselarasan antara lahir dan batin 5. Maka yang
dimaksud dengan Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien6.
Berdasarkan observasi awal yang peneliti lakukan pada bulan Februari
2018 di Rumah Sakit Muhammadiyah Taman Puring dari 203 formulir
persetujuan tindakan kedokteran yg diamati,10 lembar formulir persetujuan
tindakan kedokteran59% tidak lengkap.Dari hasil tersebut maka muncul
pertanyaan pada peneliti yaitu “ Mengapa masih terjadi ketidaklengkapan
pengisian Rekam Medis?”

5
Kamus Besar Bahasa Indonesia
6
Depkes RI, Permenkes RI No.290/MENKES/PER/III/2008 pasal 1 tentang Persetujuan tindakan kedokteran
hlm.2
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan hasil observasi di Rumah Sakit Muhammadiyah Taman
Puring, maka diketahui bahwa sebesar 59% pengisian formulir persetujuan
tindakan kedokteran yang belum lengkap. Maka dalam penelitian ini penulis
tertarik untuk menyusun laporan tugas akhir di Rumah Sakit tentang “ Tinjauan
Kelengkapan Pengisian Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Pada Pasien
Rawat Inap di Rumah Sakit Muhammadiyah Taman Puring”.

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui kelengkapan pengisian formulir persetujuan tindakan
kedokteran pasien rawat inap di RS .
2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi peraturan kebijakan dan prosedur Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
b. Identifikasi formulir persetujuan tindakan kedokteran pada pasien rawat
inap di RS.
c. Menghitung kelengkapan pengisian formulir persetujuan tindakan
kedokteran pada pasien rawat inap di RS.
d. Mengetahui penyebab ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan
tindakan kedokteran pada pasien rawat inap di RS.

D. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi berbagai
pihak, yaitu :
1. Penulis
Menambah pengetahuan dan wawasan mengenai kelengkapan pengisian
formulir persetujuan tindakan kedokteran pada pasien rawat inap di RS.
2. Institusi Pelayanan Kesehatan
 Penulis berharap penelitian ini dapat menjadi bahan masukan bagi rumah
sakit sehingga dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
mengembangkan mutu pelayanan persetujuan tindakan kedokteran di RS.
3. Institusi Pendidikan
Dapat digunakan sebagai bagian dari Tri Dharma Perguruan Tinggi, yaitu
Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdian bagi masyarakat.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Kerangka Teori
1. Rekam Medis
Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008, Rekam Medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Menurut Edna K. Huffman “ Rekam Medis adalah kumpulan fakta-
fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa
lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan
pelayanan pada pasien tersebut7.
Sedangkan menurut Gemala R. Hatta “ Rekam medis mengandung
arti rekam pelayanan kesehatan dan pengguna atau pemakai rekam
kesehatan adalah pihak-pihak perorangan yang memasukan,
memverifikasi, mengoreksi, menganalisis atau memperoleh informasi dari
rekaman, baik secara langsung maupun perantara8.

1). Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatana pelayanan kesehatan di

7
Edna K. Hufman, Health Informations Management 10 Edition hlm.28
8
Gemala Hatta, Manajemen Informasi Kesehatan hlm.81
 rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rumah sakit yang
baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit yang
sebagaimanadiharapkan.
Sedangkantertibadministrasimerupakansalahsatufaktor yang menentukan
di dalamupayapelayanankesehatan di rumahsakit9.

2. Kelengkapan dan ketidaklengkapan Pengisian

Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia kelengkapan adalah
perihal lengkap, kegenapan, kekompetenan, atausegala yang sudah
dilengkapkan. Sedangkan ketidaklengkapan adalah keadaan yang tidak
lengkap; ketidak sempurnaan.

3. Persetujuan Tindakan Kedokteran

Persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien
atau yang sah mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau
dokter gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat
persetujuan atau penolakan10.

4. Penolakan Tindakan Kedokteran

Penolakan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang telah
diberikan pasien atu keluarga pasien, masih bisa dicabut atau ditarik
kembali selama tindakan medis belum dilakukan sesuai oleh yang
memberikan persetujuan awal atau pasien / keluarga pasien menolak
seluruh atau sebagian tindakan yang disarankan oleh dokter11.

5. Pengertian Formulir Persetujuan dan Penolakan

9
DepkesRI, Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (
Jakarta, 2006) hlm 13
10
Konsil Kedokteran Indonesia, Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran ( Jakarta: 2006) hlm. 4
11
Dr. H. Desriza Ratman, MH.Kes , Aspek Hukum Informed Consent Dan Rekam Medis Dalam
Transaksi Terapeutik ( Bandung: Keni Media, 2013) hlm. 60
 6. Tujuan Persetujuan Tindakan Kedokteran
1) Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2) Memberiperlindunganhukumkepadadokterterhadapsuatukegagalandan
bersifatnegatif, karenaprosedurmedik modern bukantanparesiko,
danpadasetiaptindakanmedikadamelekatsuaturesiko.

7. Pemberi Informasi
Tanggungjawabdokterpemberiperawatanataupelakupemeriksaan/ti
ndakanuntukmemastikanbahwapersetujuantersebutdiperolehsecarabenarda
nlayak. Doktermemangdapatmendelegasikan proses
pemberianinformasidanpenerimaanpersetujuan,
namuntanggungjawabtetapberadapadadokterpemberidelegasiuntukmemast
ikanbahwapersetujuandiperolehsecarabenardanlayak12.

8. Pengisian dan Cara Memperoleh Persetujuan

Pada Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
TentangPraktikKedokteranpasal45memberikanbatasan minimalinformasi
yangselayaknyadiberikankepadapasien, yaitu :
a. Diagnosis dantatacaratindakanmedis
b. Tujuantindakanmedis yang dilakukan
c. Alternatiftindakan lain danrisikonya
d. Risikodankomplikasi yang mungkinterjadi, dan
e. Prognosis terhadaptindakan yang dilakukan
Denganmengacukepada Konsil Kedokteran
IndonesiamelaluibukuManual Persetujuan Tindakan
Kedokteraninimemberikan 12 kunciinformasi yang
sebaiknyadiberikankepadapasien :

12
Konsil Kedokteran Indonesia, Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran ( Jakarta: 2006) hlm. 6
a. Diagnosis dan prognosis secararincidanjuga prognosis
apabilatidakdiobati
b. Ketidakpastiantentang diagnosis (diagnosis kerjadan diagnosis
banding)termasukpilihanpemeriksaanlanjutansebelumdilakukanpengo
batan.
c. Pilihanpengobatanataupenatalaksanaanterhadapkondisikesehatannya,
termasukpilihanuntuktidakdiobati.
d. Tujuandarirencanapemeriksaanataupengobatan;
rinciandariprosedurataupengobatan yang dilaksanakan,
termasuktindakansubsidersepertipenanganannyeri,
bagaimanapasienseharusnyamempersiapkandiri,rincianapa yang
akandialamipasienselamadansesudahtindakan,termasukefeksamping
yang biasaterjadidan yang serius.
e. Untuksetiappilihantindakan,
diperlukanketerangantentangkelebihan/keuntungandantingkatkemung
kinankeberhasilannya, dandiskusitentangkemungkinanrisiko yang
seriusatauseringterjadi,
danperubahangayahidupsebagaiakibatdaritindakantersebut.
f. Nyatakanbilarencanapengobatantersebutadalahupaya yang
masiheksperimental
g. Bagaimanadankapankondisipasiendanakibatsampingannyaakandimoni
torataudinilaikembali
h. Namadokter yang
bertanggungjawabsecarakeseluruhanuntukpengobatantersebut,
sertabilamungkinnama-namaanggotatimlainnya
i. Bilamelibatkandokter yang
sedangmengikutipelatihanataupendidikan,makasebaiknyadijelaskanpe
ranannya di dalamrangkaiantindakan yangakandilakukan
j. Mengingatkankembalibahwapasiendapatmengubahpendapatnyasetiap
waktu.
 Bilahalitudilakukanmakapasienbertanggungjawabpenuhataskonsekuen
sipembatalantersebut.
k. Mengingatkanbahwapasienberhakmemperolehpendapatkeduadaridokt
er lain
l. Bilamemungkinkan, jugadiberitahutentangperincianbiaya.

9. Yang Berhak Memberikan Persetujuan

Persetujuandiberikanolehindividu yang
kompeten.Ditinjaudarisegiusia,
makaseseorangdianggapkompetenapabilatelahberusia 18
tahunataulebihatautelahpernahmenikah. Sedangkananak-anak yang berusia
16 tahunataulebihtetapibelumberusia 18
tahundapatmembuatpersetujuantindakankedokterantertentu yang
tidakberrisikotinggiapabilamerekadapatmenunjukkankompetensinyadalam
membuatkeputusan13.
10. Tanggung Jawab Persetujuan Tindakan Kedokteran
Pelaksanan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi
tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan
kedokteran dan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas
pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran14.

13
Konsil Kedokteran Indonesia, Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran ( Jakarta: 2006) hlm. 7
14
Depkes RI, Permenkes RI No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan tindakan kedokteran pasal
17
 BAB III
METODE PENELITIAN

A. Ruang Lingkup
Dalam penelitian ini penulis mengambil objek penelitian pada Unit Rekam
Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Taman Puring. Ruang lingkup penelitian ini
hanya pada variabel-variabel yang berkaitan dengan judul penelitian tentang
Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Pada
Pasien Rawat Inap.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat dan waktu penelitian ini dilaksanakan pada pada bulan agustus
selama 10 hari dan bertempat di Rumah Sakit Muhammadiyah Taman Puring
yang beralamat di Jl. Gandaria I/20 KebayoranBaru, Jakarta Selatan.

C. Metode Penelitian
Metode yang digunakan pada penulisan penelitian ini menggunakan
metode deskriptif yaitu suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan
utama untuk menggambarkan tentang kelengkapan pengisian form PTK.
Metode penelitian deskriptif digunakan untuk memecahkan atau menjawab
permasalahan yang sedang dihadapi pada situasi sekarang, penelitian ini
dilakukan dengan menempuh langkah-langkah pengumpulan data, klasifikasi
pengolahan atau analisis data, membuat kesimpulan, dan pelaporan15.

D. Tehnik Pengumpulan Data

1. Tehnik Observasi
Obervasi diartikan sebagai pengamatan dan pencatatan secara sistematik
terhadap gejala yang tampak pada objek penelitian16. Maka pada

15
Prof. Dr. Soekidjo Notoadmojo, Metode
Penelitian Kesehatan, ( Jakarta : Rineka Cipta, 2008) hlm. 138
16
Drs. S. Margono, Metode Penelitian Pendidikan, ( Jakarta: Rineka Cipta, 2010) hlm. 158
 pengumpulan data dilakukan dengan cara pengamatan langsung pada objek
penelitian dengan analisis kuantitatif dan menggunakan cheklist.
2. Tehnik Wawancara
Melakukan wawancara langsung dengan sumber data yaitu berupa
pertanyaan-pertanyaan kepada kepala rekam medis atau petugas yang
melakukan analisa kelengkapan rekam medis.

E. Instrumen Pengumpulan Data

Instrumen penelitian pada pengumpulan data yang digunakan adalah
menggunakan cheklist ( lembar analisis kuantitatif ) dan daftar pertanyaan berupa
pedoman wawancara yang akan ditanyakan kepada kepala rekam medis atau
petugas yang melakukan analisa kelengkapan rekam medis.

F. Tehnik Analisa Data17

Pengolahan data pada penelitian ini dilakukan secara manual melalui
langkah sebagai berikut :
1. Editing
Memeriksa lembar from ceklist dan menghindari kesalahan data atau data
yang belum terisi
2. Coding
Memberikan kode pada setiap form ceklist berdasarkan kelengkapan
untuk memudahkan pengolahan data.
3. Tabulasi
Seluruh data dihitung sesuai dengan data yang didapat sehingga frekuensi
dapat diketahui.

17
Prof. Dr. Soekidjo Notoadmojo, Metode
Penelitian Kesehatan, ( Jakarta : Rineka Cipta, 2008) hlm. 174
MENGECEK:
FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN
FORMULIR PENJELASAN TINDAKAN
Adapun salah satu kegunaan dari Rekam Medis yaitu melindungi kepentingan
hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
Dimana Rekam Medis memiliki nilai hukum apabila isinya menyangkut masalah
jaminan kepastian hukum dan pengembangan hukum baru yang lebih baik serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.