FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Namalengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jeniskelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamatrumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanyadiisidenganpendidikan formal terakhirdandilampiribuktidokumen)

NamaSekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data PekerjaanSekarang
NamaLembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp: Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

1 KES.PG01.044.01 Melaksanakan pengkajian keperawatan

2 KES.PG01.046.01
3 KES.VK01. 003.01
DiangnosisKeperawatan
(Analisa, inter-pretasi data secara akurat)
Intervensi :
Menerapkan prinsip infeksi nosokomial

4 KES. PG02.068.01 Memfasilitasi kebutuhan oksigen

5 KES. PG02.070.01 Memfasilitasi kebutuhan cairan dan elektrolit

 Intervensi:
6 KES.PG02.078.01
Melakukan perawatan luka
Intervensi:
7 KES.VK02.017.01 Mengukurtandavital
Intervensi:
8 KES.PG02.084.01 Memberikan obat secara aman dan tepat
Intervensi:
9 KES.PG02.087.01 Mengelola pemberian darah dan produk
darah secara aman
Evaluasi : mengevaluasi efektifitas tindakan
10 KES.PG02.061.01
Menerapkan prinsip etika dalam
11 KES.VK01. 002.01 keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
12 KES.VK01.001.01 melaksanakan tindakan keperawatan

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan. :

NO KODE/UNIT KOMPETENSI BUKTI-BUKTI KRITERIA KET

BUKTI
L TL T

1 KES.PG01.044.01 Look book, CPPT,Form 3A L

2 CPPT, Form 3A L
KES.PG01.046.01
3 Look Book L
KES.VK01. 003.01
4 FORM. 3A,3B L
KES. PG02.068.01
5 Form. 3A, 3B, 3C L
KES. PG02.070.01
Look book, CPPT, form. 3A, 3B, L
6 KES.PG02.078.01 3C

7 Look book, CPPT TL

KES.VK02.017.01
8 Look book, 3A, 3B L
KES.PG02.084.01
9 Look Book, CPPT TL
KES.PG02.087.01
10 Look Book, CPPT TL
KES.PG02.061.01
11 Form. 3A, 3B. 05 L
KES.VK01. 002.01
12 Form 03,3A L
KES.VK01.001.01
`KET : L = Langsung, TL = TidakLangsung, T = Tambahan

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangandariatasan
LAIN-LAIN= Bukti-buktilainnya yang relevan

Rekomendasi : Kompeten Untuk di PK II KMB Asesi :

Nama

Tandatangan/
Tanggal

Catatan : Tingkatkan pengetahuan tentang konsep Asesor :

keperawatan Nama Ns. Rendra, S. Kep

No. Reg.

Tandatangan/
Tanggal